Hepatite B

Descrição - Doença viral que cursa de forma assintomática ou sintomática (até formas fulminantes). As hepatites sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e aversão a alguns alimentos e cigarro. A icterícia geralmente inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por colúria e hipocolia fecal. Hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia também podem estar presentes. Na forma aguda, os sintomas vão desaparecendo paulatinamente.

Algumas pessoas desenvolvem a forma crônica mantendo um processo inflamatório hepático por mais de seis meses. Isto acontece com 5% a 10% dos adultos infectados e 90% a 95% dos recém-nascidos filhos de mãe portadora do vírus da hepatite B. Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida evoluem para a cronicidade com maior freqüência.

Agente etiológico - Vírus da hepatite B (HBV). Um vírus DNA, da família Hepadnaviridae.

Reservatório - O homem. Experimentalmente, chimpanzés, espécies de pato e esquilo.

Modo de transmissão - O HBV é altamente infectivo e facilmente
transmitido através da via sexual, transfusões de sangue, procedimentos médicos e odontológicos e hemodiálises sem as adequadas normas de
biossegurança, transmissão vertical (mãe-filho), contatos íntimos domiciliares (compartilhamento de escova dental e lâminas de barbear), acidentes perfurocortantes, compartilhamento de seringas e de material para a realização de tatuagens e “piercings”.

Período de incubação - De 30 a 180 dias (em média, de 60 a 90 dias).

Período de transmissibilidade - Duas a três semanas antes dos primeiros sintomas, mantendo-se durante a evolução clínica da doença. O portador crônico pode transmitir por vários anos.

Complicações - Cronificação da infecção, cirrose hepática e suas complicações (ascite, hemorragias digestivas, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática) e carcinoma hepatocelular.

Diagnóstico - Clínico-laboratorial e laboratorial. Apenas com os aspectos clínicos não é possível identificar o agente etiológico, sendo necessária a realização de exames sorológicos.

Os exames laboratoriais inespecíficos incluem as dosagens de aminotransferases – ALT/TGP e AST/TGO – que denunciam lesão do parênquima hepático. O nível de ALT pode estar três vezes maior que o normal. As bilirrubinas são elevadas e o tempo de protrombina pode estar aumentada (TP > 17s ou INR > 1,5), indicando gravidade. Os exames específicos são feitos através de métodos sorológicos e de biologia molecular.

Diagnóstico diferencial - Hepatite por vírus A, C, D ou E; infecções como leptospirose, febre amarela, malária, dengue, sepse, citomegalovíruse mononucleose; doenças hemolíticas; obstruções biliares; uso abusivo de álcool e uso de alguns medicamentos e substâncias químicas.

Tratamento - Não existe tratamento específico para a forma aguda. Se necessário, apenas sintomático para náuseas, vômitos e prurido.

Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até praticamente a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável para o paciente anorético. De forma prática, deve se recomendar que o próprio paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A única restrição relaciona-se à ingestão de álcool, que deve ser suspensa por seis meses, no mínimo; preferencialmente, por um ano.

Medicamentos não devem ser administrados sem recomendação médica, para não agravar o dano hepático. As drogas consideradas “hepatoprotetoras”, associadas ou não a complexos vitamínicos, não têm nenhum valor terapêutico. Em uma porcentagem dos casos crônicos há indicação do uso de interferon convencional ou lamivudina. Formas fulminantes devem ser acompanhadas em serviços especializados.

Características epidemiológicas - Estima-se que o HBV seja responsável por 1 milhão de mortes ao ano e existam 350 milhões de portadores crônicos no mundo. A estabilidade do vírus, variedades nas formas de transmissão e a existência de portadores crônicos permite a sobrevida e persistência do HBV na população.

A infecção materno-infantil (vertical) e horizontal nos primeiros anos de vida ocorre em regiões de alta endemicidade como África, China e sudeste asiático. Já em regiões de baixa endemicidade, como Europa, EUA e Austrália, a contaminação ocorre na vida adulta, principalmente em grupos de risco acrescido. No Brasil, temos alta endemicidade na região amazônica, Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária nas regiões Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste e baixa endemicidade na região Sul. Grupos populacionais com comportamentos sexuais de risco acrescido, como profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens, além de usuários de drogas injetáveis que compartilham seringas, profissionais de saúde e pessoas submetidas à hemodiálise apresentam prevalências maiores que a população em geral.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Conhecer a magnitude, tendência e distribuição geográfica e por faixa etária, visando fortalecer as atividades de vacinação em áreas ou grupos de maior risco.

Notificação - Os casos suspeitos e confirmados devem ser notificados e investigados, visando a proteção dos contatos não-infectados.

MEDIDAS DE CONTROLE

Incluem a profilaxia pré-exposição, pós-exposição, o não compartilhamento ou reutilização de seringas e agulhas, triagem obrigatória nos doadores de sangue, inativação viral de hemoderivados e medidas adequadas de biossegurança nos estabelecimentos de saúde. A vacinação é a medida mais segura para a prevenção da hepatite B. No Brasil, é indicada para toda a população menor de 20 anos e para pessoas de grupos populacionais com maior vulnerabilidade para a doença. Os seguintes grupos devem ser vacinados: profissionais da área de saúde; comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg positivo; paciente em hemodiálise; politransfundidos; talassêmicos; hemofílicos; portadores de anemia falciforme; neoplasias, HIV (sintomáticos e assintomáticos); portadores da hepatite C; usuários de drogas intravenosas; pessoas em regime carcerário; pacientes internos em casas psiquiátricas; homens que fazem sexo com homens; profissionais do sexo e populações indígenas (todas as faixas etárias). O esquema básico de vacinação é de três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e terceira dose. O volume a ser aplicado é de 1ml, em adultos, e 0,5ml, em menores de 11 anos, a depender do laboratório produtor. A imunoglobulina Humana anti-hepatite B (IGHAHB), na dose de 0,06 ml/kg de peso (administrar simultaneamente a vacina), é indicada para pessoas não vacinadas após exposição ao vírus nas seguintes situações: recém-nascidos de mães sabidamente portadoras de HBsAg positivo, nas primeiras horas de vida; acidente com ferimento cutâneo ou de membrana mucosa por instrumento perfurocortante contaminado com sangue; contato sexual com pessoa que tem sorologia positiva para HBsAg e vítima de abuso sexual.

Os portadores e doentes devem ser orientados a evitar a disseminação do vírus adotando medidas simples, tais como uso de preservativos nas relações sexuais, não doar sangue, evitar o compartilhamento de seringas e agulhas descartáveis. Recomenda-se, também, consultar as normas para os

Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais: Recomendações para imunização ativa e passiva de doentes com neoplasias e Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV.

Pediculose Pubiana

Ectoparasitose conhecida há séculos, a pediculose do púbis é causada pelo Phthirus pubis, um piolho pubiano. É para alguns autores a mais contagiosa das doenças sexualmente transmissíveis.

Sinais e sintomas

Os sintomas surgem de uma a duas semanas após a infestação ou em menor tempo, se o paciente apresentou infestação prévia pelo piolho. O piolho adulto e as lêndeas são encontrados fixados aos pêlos pubianos e também nas regiões pilosas do abdômen inferior, coxas e nádegas. Ocasionalmente, o piolho adulto pode ser encontrado nas axilas, pálpebras e supercílios.

Coceira intensa é a principal queixa do paciente.

Lesões de urticária, bolhas e manchas azuladas podem ocorrer após as picadas dos piolhos.

Formas de contágio

Transmite-se por meio do contato sexual, mas pode ser veiculada por meio de vestuário, roupas de cama e toalhas.

Prevenção

Evitar contato com os piolhos e das lêndeas aderidos aos pêlos. Boa higiene corporal.

Tratamento

Os produtos e esquemas usados para o tratamento da escabiose também são eficazes no tratamento da pediculose pubiana. Não é necessário depilar a região. Quando utilizados corretamente, os medicamentos empregados topicamente apresentam toxicidade quase nula. Devem ser aplicados nas áreas afetadas, em duas aplicações, com intervalo de sete dias entre uma e outra. Na primeira aplicação, eliminam-se todos os insetos adultos e na segunda, os que ainda não são capazes de reprodução. A aplicação deve incluir, além da região pubiana, as áreas das coxas, tronco e axilas.

HTLV

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O vírus HTLV (sigla na língua inglesa que indica vírus que infecta células T humanas) é um retrovírus isolado em 1980 a partir de um paciente com um tipo raro de leucemia de células T. Apresenta dois tipos: HTLV-I, que está implicado em doença neurológica e leucemia, e HTLV-II, o tipo 2, que está pouco evidenciado como causa de doença.

Sinais e sintomas

Cerca de 99% das pessoas portadoras do HTLV-I nunca desenvolverão qualquer problema de saúde relacionado ao vírus HTLV. Entretanto, alguns pacientes podem desenvolver problemas neurológicos. Geralmente, começam a se queixar de dores nos membros inferiores (panturrilhas), na região lombar (parte inferior da coluna lombar), e apresentam dificuldade em defecar ou urinar. Estes sintomas são sempre progressivos e estão na região abaixo da linha do umbigo.

A minoria dos portadores sem sintomas poderão desenvolver alguma doença. No Japão, por exemplo, 14 em cada 1500 portadores assintomáticos poderão desenvolver uma doença neurológica (dificuldade de andar). No caso de leucemia o risco é ainda menor: um em cada 10.000 portadores do HTLV poderá desenvolvê-la ao longo da vida.

Formas de contágio

O HTLV possui as mesmas rotas de transmissão que outros vírus como o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o vírus da hepatite C (HCV): pela relação sexual desprotegida com uma pessoa infectada; uso em comum de seringas e agulhas durante o uso de drogas; da mãe infectada para a o recém-nascido (principalmente pelo aleitamento materno).

Prevenção

Recomenda-se o uso de preservativo todas as relações sexuais.

Tratamento

Como o risco do desenvolvimento da doença associado ao HTLV-I é muito baixo, não existe indicação de tratamento nos casos assintomáticos, até este momento. Os casos onde existem sintomas comprovados de doença associada ao HTLV-I, como paraparesia espástica tropical (TSP), uveíte, ATL, entre outras, o tratamento irá depender de uma avaliação neurológica, assim como estadiamento do grau de comprometimento, tempo de evolução, presença de outras infecções virais etc.

Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

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É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem, etc.), comprometendo endométrio, trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).

Sinais e Sintomas
manifesta-se por dor e calor na parte baixa do abdômen; secreção vaginal abundante ou anormal que cheira mal; menstruação irregular ou abundante; dor na região pélvica ou abdominal durante o ato sexual (pode ser grave); sintomas gripais como febre, desconforto geral, fadiga, dor nas costas ou vômitos.

Formas de Contágio
Aproximadamente 90% dos casos têm origem em uma DST prévia, principalmente gonorréia e clamídia. Os restantes 10% têm outras origens (iatrogênica, por exemplo).

Prevenção
Usar camisinha para reduzir o risco de infecção todas as vezes que tiver relações sexuais e fazer exames pélvicos anualmente, incluindo testes para infecções.

Tratamento
Em geral, feito com antibióticos. Se a mulher usar DIU, este deve ser removido. Em mulheres jovens, sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor pélvica, deve-se iniciar imediatamente o tratamento pois um retardo poderá acarretar danos irreversíveis no seu sistema reprodutor.

HPV

Descrição - Doença viral que, com maior freqüência, manifesta-se como infecção subclínica nos genitais de homens e mulheres.

Clinicamente, as lesões podem ser múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, podendo também aparecer como lesão única. A localização ocorre no pênis, sulco bálano-prepucial, região perianal, vulva, períneo, vagina e colo do útero. Morfologicamente, são pápulas circunscritas, hiperquerotósicas, ásperas e indolores, com tamanho variável. Condiloma gigante (Buschke e Lowestein), assim como papulose bowenóide, são raros.

Sinonímia - Verruga venérea, verruga genital, cavalo de crista, crista de galo e condiloma acuminado.

Agente etiológico - Papilomavírus humano (HPV). Vírus DNA não cultivável da família do Papovavirus, com mais de 70 sorotipos. Esses agentes ganharam grande importância epidemiológica e clínica por estarem relacionados ao desenvolvimento de câncer. Os grupos dos sorotipos com maior poder de oncogenicidade são o 16, 18, 31 e 33, quando associados a outros fatores.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Geralmente por contato direto. Pode haver
auto-inoculação e infecção por fômites.

Período de incubação - De 1 a 20 meses; em média, 3 meses.

Período de transmissibilidade - Desconhecido. Entretanto, há transmissão enquanto houver lesão viável.

Complicações - Cancerização, mais freqüente na mulher, com localização em colo uterino. Nos imunodeficientes, pode haver dificuldade terapêutica, além do aparecimento de papiloma de laringe, que também pode ocorrer em lactentes, por contaminação no canal de parto.

Diagnóstico - Clínico, epidemiológico e laboratorial, observando as diversas formas:

Infecção clínica - Através da visão desarmada, geralmente representado pelo condiloma acuminado;
Infecção subclínica - Através da peniscopia, colpocitologia e colposcopia com biópsia;

Infecção latente - Através dos testes para detecção do HPV-DNA.
Diagnóstico diferencial - Condiloma plano da sífilis (sorologia e pesquisa do T. pallidum em campo escuro); carcinoma espinocelular do pênis e da vulva e doença de Bowen (carcinoma in situ). Nesses, a correlação clínico-histopatológica é de enorme valia para o diagnóstico.

Tratamento

O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá o desenvolvimento de câncer cervical.

Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso deverá ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada.

Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos conveniência, efeitos adversos, e a experiência do profissional de saúde. Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêutica tópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas.

Planejar o tratamento juntamente com o paciente é importante porque muitos pacientes necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente depois de três aplicações, ou se as verrugas não desaparecerem completamente após seis sessões. O balanço entre risco e benefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo.

Raramente ocorrem complicações se os tratamentos são utilizados corretamente. Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Também podem resultar, embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

Seguimento

Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser úteis para:

• documentar a inexistência de condilomas;

• controlar ou tratar complicações do tratamento; e

• reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças préinvasivas do colo uterino, na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão préinvasiva, não é indicação para colposcopia.

As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.

Conduta para parceiros sexuais

O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão, não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados.

Gravidez - As lesões condilomatosas podem atingir grandes proporções, seja pelo marcado aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse período. A escolha do tratamento vai basear-se no tamanho e número das lesões (nunca usar nenhum método químico durante qualquer fase da gravidez): lesões pequenas, isoladas e externas: termo ou criocauterização em qualquer fase da gravidez; pequenas, colo, vagina e vulva: termo ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre; grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência. Se o tamanho e localização das lesões forem suficientes para provocar dificuldades mecânicas e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto cesáreo; o risco da infecção nasofaríngea no feto é tão baixo que não justifica a indicação eletiva de parto cesáreo; mulheres com condilomatose durante a gravidez devem ser acompanhadas por meio de citologia oncológica e colposcopia, após o parto.

Recomendação - Na gestante, tratar apenas as lesões condilomatosas.

As lesões subclínicas serão acompanhadas com colpocitologia durante a gestação e reavaliadas para tratamento após três meses do parto.

Portadores do HIV

Pessoas imunossuprimidas em decorrência da infecção pelo HIV, ou por outras razões, podem não responderao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqüentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqüentemente em imunossuprimidos, valorizando a biópsia de lesões neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos.


Características epidemiológicas - Doença de distribuição universal, acomete homens e mulheres de qualquer raça e classe social, sendo mais freqüente na faixa etária de vida sexual ativa.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente todos os casos, evitando formas graves e infecção no concepto.


MEDIDAS DE CONTROLE

Abstinência sexual durante o período de tratamento; encaminhamento de parceiros para o serviço de saúde, para exame e tratamento, se necessário.

Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pacientes com DST e seus parceiros, para diagnóstico e terapia adequados.

Aconselhamento - Orientações ao paciente, fazendo com que observe as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais, desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e promova de comportamentos preventivos.

Promoção do uso de preservativos: método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST.

Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obedecer aos princípios de confiabilidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação).

Educação em saúde, de modo geral.

Observação - As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando-se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para a busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, o que resultará em maior impacto na redução dessas infecções.

Tricomoníase

É uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmissão é a sexual. Pode permanecer assintomática no homem e, na mulher, principalmente após a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a cérvice uterina, causando cervicovaginite.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com mau-cheiro;

• prurido e/ou irritação vulvar;

• dor pélvica (ocasionalmente);

• sintomas urinários (disúria, polaciúria);

• hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa;

• teste de Schiller positivo (iodo negativo ou "onçóide").

Observações:

• Mais da metade das mulheres portadoras de tricomoníase vaginal são completamente assintomáticas.

• O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia oncótica de rotina impõe o tratamento da mulher e também do seu parceiro sexual, já que se trata de uma DST.

• A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares, estas podem estar associadas à tricomoníase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3 meses, para avaliar se há persistência dessas alterações.

Sinais e Sintomas

Muitas mulheres infectadas pelo Tricomonas podem não sentir nenhuma alteração ou reação. Quando os sintomas surgem, esses são, principalmente, corrimento amarelo-esverdeado, com mau cheiro, dor durante o ato sexual, ardor, dificuldade para urinar e coceira nos órgãos sexuais. Na mulher, a doença pode também se localizar em partes internas do corpo, como o colo do útero. A maioria dos homens não apresenta sintomas. Quando isso ocorre, consiste em uma irritação na ponta do pênis.

Formas de contágio

O contágio se dá através de secreções, durante contato sexual desprotegido com parceiro contaminado.

Prevenção

Uso de preservativo em todas as relações sexuais, vaginais, orais ou anais.

Tratamento

O tratamento é feito com antibióticos e quimioterápicos. Parceiros sexuais devem ser tratados ao mesmo tempo. Pessoas em tratamento devem suspender relações sexuais até que o tratamento esteja completo e os sintomas tenham desaparecido.

Em homens, os sintomas podem desaparecer dentro de algumas semanas, mesmo sem o tratamento. No entanto, mesmo sem nunca ter apresentado sintomas, pode continuar infectando seus parceiros, até que seja tratado.

Como outras DST, caso não seja tratada, a tricomoníase aumenta a probabilidade de uma pessoa ser infectada ou infectar a outros com o vírus da aids, o HIV. Pode também gerar complicações durante a gravidez, ocasionando ruptura da bolsa antes da hora, parto prematuro e nascimento de bebê com peso baixo.

Parceiros

Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento e dose.

Vaginose Bacteriana

Também conhecida como vaginite não específica, é a mais comum das vaginites. É causada por uma alteração na flora vaginal normal, com diminuição na concentração de lactobacilos e predomínio de uma espécie de bactérias sobre outras, principalmente a Gardnerella vaginalis. Por ter uma causa orgânica, não é considerada uma DST.

Sinais e sintomas
Corrimento vaginal, geralmente de cor amarela, branca ou cinza, que apresenta odor desagradável. Algumas mulheres o descrevem como “um odor forte com cheiro de peixe” que aparece, principalmente, após uma relação sexual e durante o período da menstruação. Pode gerar ardência ao urinar e/ou coceira no exterior da vagina porém, algumas mulheres podem não apresentar sintoma algum.
Formas de contágio
Está associado a um desequilíbrio do nível de bactérias normalmente presente na vagina, causado pela diminuição das bactérias protetoras daquele ambiente. Desenvolve-se quando uma mudança no ambiente da vagina causa o aumento do nível de bactérias prejudiciais - como bactérias do intestino, por exemplo.
Pode ser transmitida entre parcerias femininas.

Prevenção
Alguns cuidados básicos podem ajudar a reduzir o risco de desequilíbrio da natureza da vagina e evitar o desenvolvimento da vaginose bacteriana:
- Usar camisinha durante as relações sexuais
- Evitar o uso de duchinhas
- Evitar produtos químicos que podem causar irritação e desconforto na região genital
Tratamento
Procure seu médico ou uma unidade de saúde.

Vaginose não tratada
Na maioria dos casos a vaginose bacteriana não causa grandes complicações. Mas existem algumas implicações sérias:
- Parto prematuro ou recém-nascido com peso abaixo da média;
- As bactérias que causam a vaginose bacteriana podem infectar o útero e as trompas de falópio. Esta inflamação é conhecida como doença inflamatória pélvica (DIP). A vaginose bacteriana pode aumentar a probabilidade de infecção por DST/aids em casos de exposição ao vírus.
- Pode aumentar a probabilidade de uma mulher ser infectada por outras doenças sexualmente transmissíveis, como clamídia e gonorréia.
Fonte

Candidíase

Descrição - Micose que atinge a superfície cutânea e/ou membranas mucosas, resultando em candidíase oral, candidíase vaginal, intertrigo, paroníquia e onicomicose. A forma mais comum de candidíase oral é a pseudomembranosa, caracterizada por placas brancas removíveis na mucosa oral (aftas). Outra apresentação clínica é a forma atrófica, que se apresenta como placas vermelhas, lisas, sobre o palato duro ou mole.

O intertrigo atinge mais freqüentemente as dobras cutâneas, nuca, virilha e regiões axilares. A infecção mucocutânea crônica pode estar associada com doenças endócrinas, como diabetes melittus, tratamento com antibióticos de amplo espectro ou imunodeficiência, sendo freqüente na infecção por HIV, onde assume caráter sistêmico grave. A candidíase disseminada ou sistêmica, geralmente por disseminação hematogênica, pode ocorrer em recém-nascidos de baixo peso e hospedeiros imunocomprometidos, podendo atingir qualquer órgão e evoluir para êxito letal. Esta forma é relativamente comum em indivíduos que fazem uso prolongado de sondas gástricas, cateteres intravasculares ou prótese valvular cardíaca.

Sinonímia - Monilíase, sapinho.

Agente etiológico - Candida albicans, Candida tropicalis e outras espécies de Candida. A Candida albicans causa a maioria das infecções.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Através de contato com mucosas, secreções em pele de portadores ou doentes. A transmissão vertical pode ocorrer durante o parto normal. Pode ocorrer disseminação endógena.

Período de incubação - Desconhecido.

Período de transmissibilidade - Enquanto houver lesões.

Complicações - Esofagite, endocardite ou infecção sistêmica, mais comum
em imunodeprimidos.

Diagnóstico - Candidíase oral - Além do aspecto clínico, visualização de leveduras e pseudohifas em exame microscópico de esfregaço da lesão,preparado com hidróxido de potássio a 10%. As culturas permitem a identificação da espécie.

Esofagite - Endoscopia com biópsia e cultura.
Candidíase invasiva - Pode ser diagnosticada através de isolamento do microrganismo de fluidos corporais (sangue, líquor, medula óssea) ou de biópsia de tecidos. O achado de cultura negativa, entretanto, não afasta o diagnóstico de candidíase sistêmica. Culturas de material potencialmente contaminado, como urina, fezes ou pele, podem ser de difícil interpretação, mas servem de apoio ao diagnóstico.

Diagnóstico diferencial - Candidíase mucocutânea tem como diagnóstico diferencial dermatite seborréica, tinha cruris e eritrasma, leucoplaquia pilosa por outras causas. A esofagite apresenta quadro clínico semelhante causado por outros agentes, como citomegalovírus ou herpes simples.

Tratamento - Candidíase oral - Procure seu médico ou posto de saúde.

Esofagite em pacientes imunodeprimidos - Procure seu médico ou posto de saúde.

Candidíase vulvovaginal - Procure seu médico ou posto de saúde.

Candidíase mucocutânea crônica - Procure seu médico ou posto de saúde.

Ceratomicose – Procure seu médico ou posto de saúde.

Infecções sistêmicas - Procure seu médico ou posto de saúde.

Características epidemiológicas - A Candida albicans está presente na pele e mucosas de pessoas saudáveis. Infecção mucocutânea leve é comum em crianças saudáveis e a doença invasiva ocorre em pessoas imunodeprimidas. Vulvovaginite por Candida ocorre com freqüência em gestantes, podendo ser transmitida ao recém-nascido no útero, durante o parto ou na fase pós-natal. Há espécies de Candida (C. krusei, C. parapsilopis) altamente invasivas e resistentes às drogas usualmente utilizadas.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente os casos para evitar complicações, e nas gestantes, reduzir o risco de transmissão perinatal.

MEDIDAS DE CONTROLE

Tratamento precoce dos indivíduos acometidos. Orienta-se a desinfecção concorrente das secreções e artigos contaminados. Sempre que possível, deverá ser evitada antibioticoterapia de amplo espectro prolongada.

Cuidados específicos devem ser tomados com o uso de cateter venoso, como troca de curativos a cada 48 horas e uso de solução à base de iodo e povidine.

Observação - As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando- se, atualmente a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais.

Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Portanto, toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para maior impacto em seu controle.

Conjuntivite gonocócica

Os recém-nascidos podem contrair uma infecção da conjuntiva causada por gonococos da sua mãe enquanto passam pela vagina. Por isso, em muitos países é obrigatório que todos os recém-nascidos recebam gotas para os olhos (geralmente de nitrato de prata, iodo de povidona ou uma pomada com antibióticos como a eritromicina) para matar as bactérias que possam causar conjuntivite. Os adultos podem contrair conjuntivite gonocócica durante a actividade sexual se, por exemplo, o sémen infectado entrar no olho. Em geral só um olho fica afectado.

Entre 12 e 48 horas depois de começar a infecção, o olho torna-se vermelho e provoca dor. Se a infecção não for tratada, podem formar-se úlceras na córnea, abcessos, o globo ocular pode perfurar-se e até pode ocorrer cegueira. Os comprimidos, injecções ou gotas oftálmicas com antibiótico curam a conjuntivite gonocócica.

Fonte

Uretrite

Uretrite não gonocócica (UNG)

Secreção uretral: as uretrites não gonocócicas, assim como as cervicites não gonocócicas, são menos sintomáticas que as gonocócicas. Na maioria das vezes são causadas pela clamídia. Não é raro o achado de infecção mista (gonorréia e clamídia) em casos como este.

Uretrite gonocócica e Sífilis (Cancro Duro)

Secreção uretral e úlcera em prepúcio: observar a secreção purulenta acompanhada do Cancro Duro no prepúcio.

Uretrite gonocócica aguda e Balanopostite

Secreção uretral: edema de prepúcio. Destacar o pronunciado edema no prepúcio e intensa secreção acumulada entre a glande e o prepúcio.

Uretrite gonocócica aguda

Secreção uretral: secreção uretral amarelo-esverdeada acompanhada com freqüência de ardência e dor à micção
Balanopostite intensa secundária a uretrite gonocócica aguda.

Herpes Genital

É uma doença que aparece e desaparece sozinha, de tempos em tempos, dependendo de certos fatores como estresse, cansaço, esforço exagerado, febre, exposição ao sol, traumatismo e menstruação. Nas mulheres, o herpes pode também se localizar nas partes internas do corpo. Uma vez infectada pelo vírus da Herpes simples, a pessoa permanecerá com o vírus em seu organismo para sempre.

AGENTE ETIOLÓGICO

Herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2. Pertencem à família Herpesviridae, d qual fazem parte o Citomegalovírus (CMV), o Varicela zoster vírus (VZV), o Epstein-Barr vírus (EBV), o Herpesvírus humano 6 (HHV-6), que causa o exantema súbito, e o Herpesvírus humano 8 (HHV 8).

São DNA vírus e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à composição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológicas. Embora os HSV 1 e 2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais, e do tipo 1 nas lesões periorais.

QUADRO CLÍNICO

HERPES GENITAL PRIMÁRIO

O vírus é transmitido mais freqüentemente por contato direto com lesões o objetos contaminados; é necessário que haja solução de continuidade, pois não há penetração do vírus em pele ou mucosas íntegras. Pode não produzir sintomatologia. Pródromos: aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardência ou prurido antecedendo o aparecimento das lesões. Localização: no homem, mais freqüente na glande e prepúcio; na mulher, nos pequenos lábios, clitóris, grandes lábios, fúrcula e colo do útero. Características da lesão: inicialmente pápulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se de vesículas agrupadas com conteúdo citrino, que se rompem dando origem a ulcerações, posteriormente recobertas por crostas serohemáticas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. As lesões cervicais uterinas, freqüentemente subclínicas, podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, não raramente, pode haver secreção uretral hialina, acompanhada de ardência miccional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre e mal-estar.

Provocando ou não sintomatologia, após a infecção primária, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células ganglionares e entra em estado de latência.

HERPES GENITAL RECORRENTE

Após a infecção genital primária por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses, por reativação dos vírus. A recorrência das lesões pode estar associada a episódios de febre, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficiência. O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o da primo-infecção, e é precedido de pródromos característicos, como por exemplo: aumento de sensibilidade no local, prurido, "queimação", mialgias, e "fisgadas" nas pernas, quadris e região anogenital.

GESTANTE

Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicações obstétricas, particularmente se a primo-infecção ocorrer durante a gravidez.

A infecção primária materna, no final da gestação, oferece maior risco de infecção neonatal do que o herpes genital recorrente.

As complicações do herpes na gestação são numerosas, sendo, contudo, pequeno o risco de contaminação fetal durante a gestação. A transmissão fetal transplacentária foi observada por Vontver em uma a cada 3500 gestações. A infecção do concepto intra-útero, nos primeiros meses da gestação, poderá culminar em abortamento espontâneo.

O maior risco de transmissão do vírus ao feto, se dará no momento da passagem deste pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de infecção. Mesmo na forma assintomática, poderá haver a transmissão do vírus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a realização de cesariana, toda vez que houver lesões herpéticas ativas. Esta conduta não traz nenhum benefício quando a bolsa amniótica está rota há mais de 4 horas.

Sinais e Sintomas

Manifesta-se através de pequenas bolhas localizadas principalmente na parte externa da vagina e na ponta do pênis. Essas bolhas podem arder e causam coceira intensa. Ao se coçar, a pessoa pode romper a bolha, causando uma ferida.

Formas de contágio

O herpes genital é transmitido por meio de relação sexual (oral, anal ou vaginal) desprotegida (sem uso da camisinha). Essa doença é bastante contagiosa e a transmissão ocorre quando as pequenas bolhas, que se formam durante a manifestação dos sintomas, se rompem, ocasionando uma ferida e eliminando o líquido do seu interior. Esse líquido, ao entrar em contato com mucosas da boca ou da região ano-genital do parceiro, pode transmitir o vírus. Raramente a contaminação se dá através de objetos contaminados.

As feridas desaparecem por si mesmas. Após algum tempo, porém, o herpes pode reaparecer no mesmo local, com os mesmos sintomas. Enquanto persistirem as bolhas e feridas, a pessoa infectada estará transmitindo a doença. Na presença dessas lesões, a pessoa deve abster-se de relações sexuais, até que o médico as autorize.

Prevenção

Uso de preservativo em todas as relações sexuais, vaginais, orais e anais.

Tratamento

A herpes é altamente transmissível. Por isso, a primeira orientação aos pacientes sempre diz respeito aos cuidados locais de higiene: lavar bem as mãos, evitar contato direto com outras pessoas e não furar as bolhas sob nenhum pretexto são recomendações importantes.

O tratamento é feito com medicamentos antivirais, por via oral e tópica, e tem como objetivo encurtar a duração dos sintomas, prevenir as complicações e diminuir os riscos de transmissão, pois o vírus não pode ser completamente

Lesões exulceradas em bases hiperemiadas de Herpes Genital Vulvar

Outras Imagens

Donovanose

Descrição - Doença bacteriana de evolução progressiva e crônica, de localização genital, podendo ocasionar lesões granulomatosas e destrutivas.

Inicia-se por lesão nodular, única ou múltipla, de localização subcutânea, que eclode produzindo ulceração bem definida, que cresce lentamente. É indolor e sangra com facilidade. A partir daí, as manifestações estão diretamente ligadas às respostas tissulares do hospedeiro, originando formas localizadas ou externas e até mesmo lesões viscerais, por disseminação hematogênica. A observação do polimorfismo das manifestações levou à proposição da classificação clínica de Jardim:

a) Genitais e perigenitais, que são divididas em ulcerosas e subdivididas em:
com bordas hipertróficas e com bordas planas; ulcerovegetantes; vegetantes e
elefantiásicas;

b) Extragenitais;

c) Sistêmicas - Geralmente, as formas ulcerosas são de maior dimensão; apresentam bordas planas ou hipertróficas, com abundante secreção, e crescem, por expansão, através de auto-inoculação.

Nas formas ulcerovegetantes (forma clínica mais encontrada), há abundante tecido de granulação no fundo da lesão, ultrapassando o contorno lesional.

As lesões vegetantes, de observação pouco freqüente, são habitualmente de pequenas dimensões e bem delimitadas, desprovidas de secreções. As manifestações elefantiásicas ocorrem, quase sempre, após formas ulcerativas,
secundárias às alterações linfáticas que as acompanham. As localizações extragenitais são raras e podem resultar de práticas sexuais não usuais ou da extensão do foco inicial, por auto-inoculação, sendo esta última mais freqüente.

Há predileção pelas regiões de dobras e região perianal. Não há adenite na donovanose, embora raramente possam se formar pseudobubões (granulações subcutâneas) na região inguinal, quase sempre unilaterais. Há relatos de localização nas gengivas, axilas, parede abdominal, couro cabeludo e outros.

Na forma sistêmica da doença pode ocorrer manifestações ósseas, articulares,
hepáticas, esplênicas, pulmonares e outras. Em portadores de aids, a donovanose assume uma evolução clínica atípica, com aparecimento de novas lesões, expansão das pré-existentes e persistência da positividade bacteriológica em resposta ao tratamento.

Sinonímia - Granuloma venéreo, granuloma tropical, úlcera serpiginosa, úlcera venéreo-crônica e granuloma inguinal.

Agente etiológico - Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis, Donovania granulomatis), descrito em 1913 por dois brasileiros, Aragão e Vianna.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Por contato direto com lesões, durante a atividade sexual. Entretanto, sua transmissão ainda é assunto controvertido. A ocorrência em crianças e pessoas sexualmente inativas e a variedade da doença em parceiros sexuais de pacientes com lesões abertas são dados que se contrapõem ao estabelecimento definitivo da transmissão sexual exclusiva da doença.

Período de incubação - Relatos registram de 3 dias a 6 meses.

Período de transmissibilidade - Desconhecido, provavelmente enquanto há lesões abertas na pele e/ou membranas mucosas.

Complicações - As formas vegetantes, elefantiásicas e sistêmicas podem ser consideradas como complicações da donovanose.

Diagnóstico - Laboratorial: demonstração dos corpúsculos de Donovan em esfregaço de material proveniente de lesões suspeitas ou cortes tissulares corados com Giemsa ou Wright.

Diagnóstico diferencial - Cancro mole, principalmente na sua forma fagedênica, sífilis secundária, condiloma acuminado, carcinoma espinocelular, leishmaniose e paracoccidioidomicose.

Tratamento -Procure seu médico ou posto de saúde.

Características epidemiológicas - A doença apresenta maior prevalência nas regiões subtropicais, sendo mais freqüente em negros. Afeta igualmente homens e mulheres, embora existam publicações conflitantes sobre esse aspecto. Habitualmente, é mais freqüente entre os 20 e 40 anos. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivo - Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoce dos casos (fontes de infecção).

Medidas de Controle - Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pacientes com DST e seus parceiros, para diagnóstico e terapia adequados.

Aconselhamento - Orientações ao paciente, fazendo com que observe as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais, desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e promova comportamentos preventivos.

Prevenção

Uso do preservativo em qualquer relação sexual, seja vaginal, oral ou anal. Porém, a prevenção só será eficaz se a área infectada estiver coberta ou protegida pela camisinha. Se houver contato com uma ferida aberta, a donovanose pode ser transmitida.


Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obedecer aos princípios de confiabilidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação). Educação em saúde, de modo geral.

Observação - As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando- se, atualmente a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais.

Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, deve ser oferecida essa opção ao paciente. Portanto, toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para a busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para alcançar maior impacto no seu controle.

Linfogranuloma Venéreo

Descrição - Doença bacteriana sexualmente transmissível caracterizada pelo envolvimento do sistema linfático, tendo como processos básicos a trombolinfangite e perilinfangite. Sua evolução clínica apresenta 3 fases:

Primária - No local de penetração do agente etiológico: há aparecimento de pápulas, vesícula, pústula ou erosão fugaz e indolor. No homem acomete o sulco balonoprepucial, o prepúcio ou meato uretral; na mulher acomete fúrcula cervical, clitóris, pequenos e grandes lábios;

Secundária - Caracteriza-se por adenite inguinal, geralmente unilateral, firme e pouco dolorosa (bubão), que pode ser acompanhada de febre e mal-estar;

Terciária - Quando há drenagem de material purulento por vários orifícios no bubão, com ou sem sangue, que, ao involuir, deixa cicatrizes retraídas ou quelóides.

Sinonímia - Mula, bubão, doença de Nicolas-Favre-Durand e quarta moléstia venérea.

Agente etiológico - Chlamydia tracomatis, dos sorotipos L1, L2 e L3.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Contato sexual, com penetração da bactéria através da pele ou mucosa com solução de continuidade.

Período de incubação - De uma a 3 semanas após o contato sexual.

Período de transmissibilidade - Bastante variável, de semanas a anos.

Complicações - Linfedema peniano e escrotal, hiperplasia intestinal e linforróidas, hipertrofia vulvar (estiomene) e proctite.

Diagnóstico - Eminentemente clínico-epidemiológico. Sorologia com imunofluorescência direta, fixação de complemento (título acima, de 1:64). Cultura celular de McCoy.
Diagnóstico diferencial - Tuberculose cutânea, micoses profundas, donovanose, sífilis, granuloma inguinal.

Tratamento - Procure seu médico ou posto de saúde.

Características epidemiológicas - Doença exclusivamente venérea que geralmente afeta indivíduos que já tiveram várias outras doenças sexualmente transmissíveis. Sua distribuição é universal, mas ocorre mais freqüentemente nos trópicos. Não há diferença entre os sexos e observa-se maior número de casos entre negros.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoces dos casos e dos seus parceiros (fontes de infecção); prevenir novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde.

MEDIDAS DE CONTROLE

Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pacientes com DST e seus parceiros, para diagnóstico e terapia adequados.

Aconselhamento - Orientações ao paciente, fazendo com que observe as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais, desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e promova comportamentos preventivos.

Promoção do uso de preservativos - O método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST.

Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obedecer aos princípios de confiabilidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação). Educação em saúde, de modo geral.

Observação - As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando-se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para a busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, o que resultará em maior
impacto na redução dessas infecções.

Cancro Mole

É uma afecção de transmissão exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus ducreyi, mais freqüente nas regiões tropicais. Caracteriza-se por lesões múltiplas (podendo ser única) e habitualmente dolorosas.
Denomina-se também de cancróide, cancro venéreo, cancro de Ducrey; conhecido popularmente por cavalo. O período de incubação é geralmente de 3 a 5 dias, podendo-se estender por até 2 semanas. O cancro mole é muito mais freqüente no sexo masculino.

QUADRO CLÍNICO

São lesões dolorosas, geralmente múltiplas devido à auto-inoculação. A borda é irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil. No homem, as localizações mais freqüentes são no frênulo e sulco bálano-prepucial; na mulher, na fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais (bubão), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas características anatômicas da drenagem linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único.

Sinonímia - Cancróide, cancro venéreo simples.

Agente etiológico - Haemophilus ducrey, bastonete gram-negativo.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Sexual.

Período de incubação - De 3 a 5 dias, podendo atingir 14 dias.

Período de transmissibilidade - Semanas ou meses sem tratamento, enquanto durarem as lesões. Com antibioticoterapia, 1 a 2 semanas.

Diagnóstico - Suspeita clínica, epidemiológica e laboratorial. Essa última é feita por:

Exame direto - Pesquisa em coloração, pelo método de Gram, em esfregaços de secreção da base da úlcera ou do material obtido por aspiração do bulbão. Observam-se, mais intensamente, bacilos gram-negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados de cocos gram-positivos (fenômeno de satelismo).

Cultura - É o método diagnóstico mais sensível, porém de difícil realização em vista das características do bacilo.

Diagnóstico diferencial - Cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose e erosões traumáticas infectadas. Não é rara a ocorrência do cancro misto de Rollet (multietiologia com o cancro duro da sífilis).

Tratamento - Procure seu médico ou posto de saúde.

GESTANTE

Aparentemente a doença não apresenta uma ameaça ao feto ou ao neonato. Apesar disso, permanece a possibilidade teórica. Não se deve esquecer que 12 a 15% das lesões típicas do cancro mole são infecções mistas com H. ducreyi e T. pallidum.

PORTADOR DO HIV

Pacientes HIV positivos, com cancro mole, devem ser monitorados cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior tempo de tratamento, além do que a cura pode ser retardada e a falha terapêutica pode ocorrer em qualquer dos esquemas recomendados.


Características epidemiológicas - Ocorre principalmente nas regiões tropicais, em comunidades com baixo nível de higiene.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoce dos casos e dos seus parceiros (fontes de infecção); prevenir novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde.

MEDIDAS DE CONTROLE

Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pacientes com DST e seus parceiros, para diagnóstico e terapia adequados.

Aconselhamento - Orientações ao paciente, fazendo com que observe as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais, desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e promoção de comportamentos preventivos.

Promoção do uso de preservativos - Método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST. Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obedecer os princípios de confiabilidade, ausência de coerção e proteção contra a discriminação). Educação em saúde, de modo geral.

Observação - As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando- se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais.

Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste, para a detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Portanto, toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para alcançar maior impacto no seu controle.

Sífilis congênita

Descrição - Sífilis adquirida - A sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, com manifestações cutâneas temporárias, provocadas por uma espiroqueta. Sua evolução é dividida em recente e tardia. A transmissão da sífilis adquirida é sexual, na área genitoanal, na quase totalidade dos casos. Na sífilis congênita, há infecção fetal via hematogênica em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.

Sífilis adquirida recente - Essa forma compreende o primeiro ano de evolução, período de desenvolvimento imunitário na sífilis não-tratada, e inclui as sífilis primária, secundária e latente. A sífilis primária caracteriza- se por apresentar lesão inicial denominada cancro duro ou protossifiloma, que surge em uma a duas semanas, ocorrendo adenite satélite. O cancro duro, usualmente, desaparece em 4 semanas, sem deixar cicatrizes.

As reações sorológicas para sífilis tornam-se positivas entre a 2ª e a 4ª semanas do aparecimento do cancro. A sífilis secundária é marcada pela disseminação dos treponemas pelo organismo. Suas manifestações ocorrem de 4 a 8 semanas do aparecimento do cancro. A lesão mais precoce é constituída por exantema morbiliforme não-pruriginoso: a roséola. Posteriormente, podem surgir lesões papulosas palmo-plantares, placas mucosas, adenopatia generalizada, alopécia em clareira e os condilomas planos. As reações sorológicas são sempre positivas. No período de sífilis recente latente não existem manifestações visíveis, mas há treponemas localizados em determinados tecidos. Assim, o diagnóstico só é obtido pelas reações sorológicas. Pode ocorrer com freqüência polimicro-adenopatia, particularmente de linfonodos cervicais, epitrocleanos e inguinais.

Sífilis adquirida tardia - É considerada tardia após o primeiro ano de evolução e ocorre em doentes que não receberam tratamento adequado ou não foram tratados. Suas manifestações clínicas surgem após um período variável de latência e compreendem as formas cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa e outras. As reações sorológicas são positivas. A sífilis tardia cutânea caracteriza-se por lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo. Na sífilis óssea, pode haver osteíte gomosa, periostite osteíte esclerosante, artralgias, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares.

O quadro mais freqüente de comprometimento cardiovascular é a aortite sifilítica (determinando insuficiência aórtica), aneurisma e estenose de coronárias. A sífilis do sistema nervoso é assintomática ou sintomática com as seguintes formas: meningo-vascular, meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, crise epileptiforme, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par, paralisia geral e tabes dorsalis.

Sífilis congênita - É o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para seu concepto, via transplacentária. A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.

Sífilis congênita precoce - É aquela em que há manifestações clínicas logo após o nascimento ou, pelo menos, durante os primeiros dois anos.

Na maioria dos casos, estão presentes já nos primeiros meses de vida.

Assume diversos graus de gravidade, sendo sua forma mais grave a sepse maciça com anemia intensa, icterícia e hemorragia. Apresenta lesões cutâneomucosas, como placas mucosas, lesões palmo-plantares, fissuras radiadas periorficiais e condilomas planos anogenitais; lesões ósseas, manifestas por periostite e osteocondrite, lesões do sistema nervoso central e lesões do aparelho respiratório, hepatoesplenomegalia, rinites sanguinolentas, pseudoparalisia de Parrot (paralisia dos membros), pancreatite e nefrite.

Sífilis congênita tardia - É a denominação reservada para a sífilis apresentada após o segundo ano de vida. Corresponde, em linhas gerais, à sífilis terciária do adulto, por se caracterizar por lesões gomosas ou de esclerose delimitada a um órgão ou a pequeno número de órgãos: fronte olímpica, mandíbula curva, arco palatino elevado, tríade de Hutchinson (dentes de Hutchinson + cenatite intersticial + lesão do VIII par de nervo craniano), nariz em sela e tíbia em lâmina de sabre.

Sinonímia - Lues, doença gálica, lues venérea, mal gálico, sifilose, doença britânica, mal venéreo e peste sexual.

Agente etiológico - Treponema pallidum, um espiroqueta de alta patogenicidade.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Na sífilis adquirida é sexual. O contágio extragenital é raro. Na sífilis congênita, há infecção fetal por via
hematogênica, em qualquer fase gestacional. A transmissão não sexual da sífilis é excepcional, havendo poucos casos por transfusões de sangue e por inoculação acidental.

Período de incubação - Geralmente, de uma a três semanas.

Diagnóstico - Clínico, epidemiológico e laboratorial. A identificação do Treponema pallidum confirma o diagnóstico. A microscopia de campo escuro é a maneira mais rápida e eficaz para a observação do treponema, que se apresenta móvel. O diagnóstico sorológico baseia-se fundamentalmente em reações não-treponêmicas ou cardiolipínicas e reações treponêmicas. A prova de escolha na rotina é a reação de VDRL, uma microaglutinação que utiliza a cardiolipina.

O resultado é dado em diluições e esse é o método rotineiro de acompanhamento da resposta terapêutica, pois nota-se
redução progressiva dos títulos. Sua desvantagem é a baixa especificidade, havendo reações falso-positivas e numerosas patologias.

Rotineiramente, é utilizado o FTA-abs, que tem alta sensibilidade e especificidade, sendo o primeiro a positivar na infecção. O comprometimento do sistema nervoso é comprovado pelo exame do líquor, podendo ser encontradas pleocitose, hiperproteinorraquia e positividade das reações sorológicas. O raios X de ossos longos é muito útil como apoio ao diagnóstico da sífilis congênita.

Diagnóstico diferencial

Cancro primário - Cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venéreo e donovanose.

Lesões cutâneas na sífilis secundária - Sarampo, rubéola, ptiríase rósea de Gilbert, eritema polimorfo, hanseníase wirchoviana e colagenoses.

Sífilis tardia - Diferencia-se de acordo com as manifestações de cada indivíduo.

Sífilis congênita - Outras infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes).

Tratamento - Procure seu médico ou posto de saúde.

Sífilis e aids - A associação de sífilis e aids é atualmente relatada.

De acordo com o grupo social, essa associação pode ocorrer em 25% dos doentes.

Na maioria dos doentes com sífilis e infecção pelo HIV, as lesões ulcerosas são mais numerosas e extensas, com fácil sangramento e tempo de cicatrização maior, sugerindo um quadro que ocorria no passado, denominado sífilis maligna precoce. Os títulos sorológicos pelo VDRL são, em média, mais elevados nos doentes co-infectados pelo HIV.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Realizar detecção ativa e precoce dos casos de sífilis congênita para tratamento adequado das mães e crianças e adoção das medidas de controle visando sua eliminação; interromper a cadeia de transmissão da sífilis adquirida (detecção e tratamento precoces dos casos e parceiros).

Notificação - A sífilis congênita e a sífilis na gestação são doenças de notificação compulsória e investigação obrigatória. A sífilis adquirida deve ser notificada de acordo com as normas estaduais e/ou municipais.

Definição de caso - Em 2003, a definição de caso de sífilis congênita foi revisada. A principal modificação foi o agrupamento dos critérios da definição anterior em um único bloco, não mais utilizando a classificação final de confirmado, presumível ou suspeito. Assim, todos os casos nos quais a definição se aplica serão notificados como caso de sífilis congênita.

Portanto, para fins de vigilância epidemiológica, será considerado caso de sífilis congênita e assim deverá ser notificado:
Toda criança, aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou sorologia não-treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizado no pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado;

Todo indivíduo com menos de 13 anos com as seguintes evidências sorológicas: titulações ascendentes (testes não-treponêmicos) e/ou testes não- treponêmicos reagentes após 6 meses (exceto em situação de seguimento terapêutico) e/ou testes treponêmicos reagentes após 18 meses e/ou títulos em teste não-treponêmico maiores que os da mãe. Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida;

Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não-treponêmico reagente e evidência clínica, liquórica ou radiológica de sífilis congênita.

Toda situação de evidência de T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra de lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou natimorto por meio de exames microbiológicos.

MEDIDAS DE CONTROLE

O Ministério da Saúde é signatário de acordo internacional que buscaa eliminação da sífilis congênita. Para alcançar tal objetivo, estão sendo implantadas a implantação de atividades especiais para eliminação, em aproximadamente 6.000 maternidades brasileiras. Deve-se, portanto, observar a correta forma de tratamento dos pacientes; a plena integração de atividades com outros programas de saúde; o desenvolvimento de sistemas de vigilância locais ativos e a interrupção da cadeia de transmissão (diagnóstico e tratamento adequados).

Aconselhamento: orientações ao paciente com DST para que observe as possíveis situações de risco em suas práticas sexuais, desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e adote comportamentos preventivos.

Promoção do uso de preservativos.

Aconselhamento aos parceiros.

Educação em saúde, de modo geral.

Observação - As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando-se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Portanto, toda DST constitui-se em evento sentinela para a busca de outra doença sexualmente transmissível e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, o que resultará em maior impacto na redução das mesmas.