Abordagem do portador de DST

ABORDAGEM DO PORTADOR DE DST

O atendimento de pacientes com DST tem algumas particularidades. Ele visa interromper a cadeia de transmissão da forma mais efetiva e imediata possível. Visa, ainda, evitar as complicações advindas da(s) DST em questão, e a cessação imediata dos sintomas.

O objetivo desse atendimento é tentar prover, em uma única consulta: diagnóstico, tratamento e aconselhamento adequados. Não há impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, não deverá depender de demorados processos de realização e/ou interpretação dos exames. Não se quer dizer com isto que o laboratório seja dispensável, ao contrário, tem seu papel aumentado principalmente em unidades de saúde de maior complexidade, que servirão como fontes para a definição do perfil epidemiológico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados.

Fluxogramas específicos, já desenvolvidos e testados, são instrumentos que auxiliarão o profissional que realiza o atendimento na tomada de decisões. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional, ainda que não especialista, estará habilitado a: determinar um diagnóstico sindrômico, implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adesão ao tratamento, para a redução de riscos, para a convocação, orientação e tratamento de parceiros, promoção de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos.

Os fluxogramas incluem uma série de polígonos de decisão e ação que contêm as informações básicas necessárias ao manejo dos pacientes.

Para o uso do fluxograma, o profissional identifica o polígono correspondente ao problema clínico que encontra-se no topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decisões necessárias, de acordo com os achados clínicos.

Após o fluxograma de cada síndrome, são apresentadas as notas correspondentes a cada polígono de decisão e ação. Essas notas, ainda que parte essencial do fluxograma, são demasiadamente detalhadas para serem incluídas nos polígonos.

Informações mais específicas sobre as doenças abrangidas por cada síndrome serão oferecidas imediatamente após as notas de esclarecimento de cada fluxograma. As informações sobre as DST que não fizerem parte das síndromes serão apresentadas em capítulos posteriores.

O exame físico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem constituir-se nos principais elementos diagnósticos das DST, tendo em vista a dificuldade de acesso imediato aos exames laboratoriais. O médico, e mesmo os demais profissionais de saúde, deverão conhecer os principais aspectos anatômicos e funcionais, tanto do organismo masculino como do feminino, para poder, junto com os dados da anamnese, fazer um diagnóstico de presunção das principais síndromes (abordagem sindrômica) ou doenças transmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher, diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomática durante período variável de tempo.

É importante frisar que obter informações fidedignas para a realização de uma anamnese consistente e precisa implica na construção de uma relação de confiança entre o profissional de saúde e o indivíduo em atendimento. Para tal, o profissional deve ter em mente que no contexto assistencial das DST, questões sobre sexualidade, fidelidade, prazer, desprazer, violência, conceito de risco, de doença, de saúde e outros, são apresentados das mais variadas formas, de acordo com a história de cada um dos interlocutores (paciente e profissional), seu meio socioeconômico e sua personalidade.

Sabemos que as DST implicam em práticas de foro íntimo e são decorrentes do exercício da sexualidade. Sendo assim, os profissionais têm a oportunidade ímpar de conversar sobre aspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimento e, portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais do paciente, assim como de seus próprios valores. Dessa forma, atitudes de preconceito, juízos de valor e imposição de condutas poderão ser evitadas e, apesar das eventuais diferenças, o diálogo será garantido.

Caso contrário, conseqüências negativas poderão ocorrer, como por exemplo: omissão de informações necessárias para a realização do diagnóstico ou despreocupação quanto à real gravidade da doença ou, por outro lado, superdimensioná-la, causando, desta forma, angústias desnecessárias ou até mesmo desajustes conjugais.

Nesse sentido entendemos que o paciente deverá ser visto como um todo, constituído por sentimentos, crenças, valores, aspectos estes determinantes das práticas de risco e atitudes diante do tratamento prescrito. Seu comportamento orgânico também não se restringe aos órgãos genitais; lembremos que outras doenças (ex.: diabetes, dermatoses, imunodeficiências, etc.), o estado nutricional e o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnóstico como no tratamento das DST.

No atendimento motivado por DST, os profissionais de saúde deverão incluir o exame clínico-genital minucioso que contemple a busca de outras DST, educação para redução de riscos, orientação sobre cuidados higiênicos, oferecimento do teste anti-HIV, aconselhamento, estímulo à adesão ao tratamento, promoção do uso de preservativos, convocação dos parceiros sexuais e a notificação do caso; sempre que possível deverá ser feita a pesquisa e a observação de achados que possam
identificar outras doenças, por meio de: inspeção geral, controle de pressão arterial, palpação de mamas, toque retal; a citologia oncótica de colo de útero deverá ser realizada quando houver indicação e por ocasião do retorno da paciente.

EXAME FÍSICO

Observar pele, mucosas e palpar os gânglios de todos os segmentos corporais (cabeça, tronco e membros), particularmente, a palma das mãos, plantas dos pés, mucosa orofaríngea e dos genitais. Quaisquer lesões (ulceradas ou não, em baixo ou alto relevo, hiperêmica, hipercrômica, circular, irregular, circinada, etc.), no abdômen, dorso, couro cabeludo e principalmente na região perineal, deverão ser anotadas e correlacionadas com a história em questão.

Doenças como sífilis podem ter, além da região genital, outros locais de infecção. A gonorréia pode apresentar formas diferentes da enfermidade abrangendo regiões não genitais (ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite, etc.). O eritema multiforme e a cefaléia, podem acompanhar o linfogranuloma venéreo.

Assim como estas observações, muitas outras poderiam ser feitas, já que as DST não devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por um conjunto de informações e de dados clínicos que possam sugerir o diagnóstico.

EXAME GENITAL MASCULINO

Para uma melhor inspeção, tanto da região inguinal quanto dos órgãos genitais externos, o paciente deverá estar em pé, com as pernas afastadas, e o clínico sentado. Para a região ano-retal, o paciente deverá curvar-se para a frente, afastando as nádegas com suas próprias mãos ou, melhor ainda, deitado em decúbito lateral com leve ante flexão do tronco e da coxa não encostada na maca.

Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumorações, ulcerações, fístulas, fissuras, etc. Notar possíveis desvios do eixo peniano, aberturas anômalas da uretra, assimetria testicular, processo inflamatório da bolsa escrotal. Sempre que possível, efetuar o toque retal à procura de tumorações e saliências, além de alterações da próstata.

EXAME GENITAL FEMININO

Pelas próprias características femininas, o ginecologista, ou clínico, necessitará contar com a total cooperação da paciente. Para tanto, deverá captar sua confiança, descrevendo todos os procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que todo o material a ser utilizado é esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posição ginecológica.

No exame estático deve-se observar a disposição dos pêlos, conformações anatômicas (grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, monte de Vênus, períneo, borda anal), distrofias, discromias, tumorações, ulcerações, etc.

Para o exame dinâmico utilizar luvas de procedimento, descartáveis; deve-se colocar os dedos indicador e médio na região que corresponde às glândulas de Bartholin (aproximadamente às 5 e 7 horas) e tracioná-las para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficará completamente exposta, solicitando-se à paciente para aumentar a pressão intra-abdominal.

O exame especular deverá ser feito, após breve explicação sobre o instrumento à paciente. Ascoletas dos materiais deverão ser feitas antes de qualquer lubrificação ou limpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocação de vaselina no espéculo. Coloca-se o espéculo esterilizado sempre com uma inclinação de 75o, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e médio para expor o intróito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga); observar coloração e pregueamento vaginal, além do aspecto do colo uterino, principalmente do muco cervical; notar a presença ou não de secreções, tumorações, ulcerações e roturas; efetuar corretamente a coleta de material para análise laboratorial quando em presença de secreção, de lesões vegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza do orifício externo do colo com ácido acético 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar lesões do colo e ectopias. Não havendo corrimento vaginal e/ ou cervical, ou após o tratamento das secreções ou lesões, coletar material para colpocitologia oncótica, quando houver indicação.

A retirada do espéculo deverá ser tão cuidadosa quanto a sua colocação, evitando-se prender o colo entre as lâminas do espéculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que causará dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponível o aparelho, realizar o exame colposcópico observando toda a genitália, incluindo ectocérvice, vagina, vulva e ânus.

O toque vaginal também deverá ser previamente explicado à paciente e realizado com luva estéril (sem necessidade de ter o padrão cirúrgico). Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o períneo posterior, o que contribuirá para o relaxamento da musculatura. Introduz-se então os dedos médios e indicador (previamente lubrificados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presença de tumorações e/ou abaulamentos, consistência e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo podendo evidenciar-se processos inflamatórios.

Somente após todas estas manobras é que se deve tocar com a outra mão a parede abdominal da paciente, sempre respeitando os movimentos respiratórios e aproveitando a expiração para a palpação profunda.

A mão vaginal empurra o colo e o útero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre a mão abdominal e a vaginal. Durante a palpação, notar seu tamanho, consistência, mobilidade, a regularidade de sua forma, o ângulo em relação ao colo e à vagina e a possível sensibilidade da paciente.

As regiões anexas são palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, até o fundo do fórnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mão abdominal. As estruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovário) são palpadas entre as duas mãos. Estas estruturas podem não ser palpáveis, principalmente em mulheres após a menopausa ou obesas. Geralmente, as trompas não são palpáveis, a menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alterações da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistência e a sensibilidade de qualquer massa também devem ser determinados.

O toque retal, quando necessário, deverá ser explicado para a paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir à paciente para fazer força durante a inserção do dedo examinador. Palpa-se o canal anal à procura de massas. Utilizando a mesma técnica abdominovaginal, as estruturas pélvicas são novamente palpadas. Deve-se prestar atenção especial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. É durante este exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de Douglas.

PESQUISA DE OUTRAS DST

As associações entre diferentes DST são freqüentes. Destaca-se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV.

O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame físico e a coleta de secreções e material para a realização do diagnóstico etiológico, o oferecimento para realização do diagnóstico sorológico anti-HIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a realização do exame para detecção de anticorpos anti-HIV deve ocorrer se o profissional sentir-se capacitado para realizar o aconselhamento pré e pós-teste.

ACONSELHAMENTO

O aconselhamento é entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e centrado no cliente. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação." (CN DST/Aids - MS, 1997)

Tido como um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmissão das DST, o aconselhamento auxilia o paciente a:

• compreender a relação existente entre o seu comportamento e o problema de saúde que está apresentando,

• a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua saúde e evitar novas infecções.

Esta prática pressupõe o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta de ambos interlocutores (profissional e paciente). Implica, portanto, na participação ativa do paciente no processo terapêutico e na promoção de um diálogo no qual a mensagem é contextualizada às características e vivências do indivíduo em atendimento. A idéia demarcada no processo de aconselhamento é a TROCA:

• por um lado há o profissional com seu saber técnico científico, suas crenças, valores e suas possibilidades e limites em manejar/conduzir cada caso, e

• por outro lado há o paciente com seu saber, crenças, valores e suas possibilidades e limites em adotar medidas preventivas e seguir as prescrições médicas.

OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO

Na medida que, no processo de aconselhamento, a "demanda" do paciente, entendida como suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos, angústias, etc., relacionadas ao seu problema de saúde, é identificada e acolhida, torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança e a promoção de apoio emocional. Dessa forma, o nível de estresse do paciente é reduzido, propiciando as condições para o alcance dos seguintes objetivos:

• trocar informações sobre DST, HIV e aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento;

• realizar avaliação de riscos, permitindo a compreensão/consciência a respeito dos riscos pessoais de infecção para a DST atual e para o HIV;

• identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros;

• promover a adesão ao tratamento; e

• promover a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual (is).

ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL E COLETIVO

O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. Na abordagem coletiva, as questões comuns expressas pelos participantes devem nortear o conteúdo a ser abordado. Nesse sentido, a identificação da demanda do grupo é fundamental.

No grupo, as pessoas têm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dúvidas, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstâncias, essa abordagem pode provocar alívio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinâmica grupal também pode favorecer o indivíduo a perceber sua própria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participação nos atendimentos individuais subsequentes. Os grupos realizados em sala de espera podem ser um exemplo dessa abordagem, além de otimizarem o tempo que o usuário passa no serviço de saúde.

É importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questões que devem ser abordadas no espaço grupal daquelas pertinentes ao atendimento individual.

QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO?

Todos os profissionais da equipe de saúde deveriam estar aptos a desenvolver o aconselhamento. É fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informações atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva adequadamente é adotar uma postura de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema de saúde, facilitando desta forma a formação do vínculo de confiança essencial em todo o processo.

Cabe à equipe do serviço de saúde funcionar de maneira harmônica e integrada e organizar-se da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de atendimento dos usuários.

Enfim, para que o Aconselhamento seja viável, os profissionais devem reconhecer os próprios limites, saber que não podem responder a tudo, possibilitando assim um "encontro entre profissionais humanos e pacientes humanos".

PROCEDIMENTOS BÁSICOS DO ACONSELHAMENTO

• reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações prestadas;

• identificar com clareza a demanda do cliente;

• prestar apoio emocional ao cliente;

• facilitar ao cliente a expressão de sentimentos;

• identificar as crenças e os valores do cliente acerca das DST, HIV e aids;

• utilizar linguagem compatível com a cultura do cliente;

• trocar informações específicas sobre a(s) DST apresentada(s);

• avaliar com o cliente seu histórico de outras DST e as situações de risco que culminaram nesta DST;

• reforçar a necessidade da adoção de práticas mais seguras para a redução de riscos;

• explicar as complicações decorrentes de não ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto-medicação;

• reforçar a necessidade de retorno ao serviço se não houver melhora ou sempre que apresentar algum sintoma;

• reforçar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais;

• trocar informações sobre DST e HIV e aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento, com ênfase nas situações de risco do cliente;

• ajudar o cliente a avaliar e perceber seus riscos de infecção pelo HIV e outras DST;

• identificar barreiras para a mudança das situações de risco;

• contribuir para a elaboração de um plano viável de redução de riscos;

• explicar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo;

• avaliar possíveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superação;

• avaliar e recomendar a possibilidade de outras práticas sexuais seguras;

• ajudar o cliente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema;

• lembrar que o consumo de álcool e outras drogas, lícitas ou ilícitas pode alterar a percepção de risco;

• estimular a auto-estima e autoconfiança do cliente;

• favorecer a desconstrução de estigmas, mitos e preconceitos relacionados às DST e HIV e aids;

• estimular a disseminação das orientações recebidas;

• encaminhar o cliente para outros serviços de assistência, incluindo grupos comunitários de apoio, quando necessário;

• enfatizar a relação entre DST e HIV e aids, principalmente o fato de uma DST facilitar a transmissão do HIV, qualquer que seja ela;

• oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pré e pós-teste.

ACONSELHAMENTO PRÉ-TESTE ANTI-HIV

• reafirmar o caráter voluntário e confidencial da testagem;

• avaliar com o cliente a realização ou não do teste;

• verificar história anterior de testagem e riscos;

• trocar informações sobre o sistema de teste e o conceito de "janela imunológica";

• trocar com o cliente informações sobre o significado dos possíveis resultados do teste;

• reforçar para o cliente a diferença entre HIV e aids;

• considerar com o cliente o impacto em sua vida dos possíveis resultados do teste;

• sondar qual o apoio emocional e social disponível ao cliente (família, parceiros, amigos, trabalho e outros);

• considerar com o cliente possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do teste;

• reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras frente ao HIV, também neste período.

ACONSELHAMENTO PÓS-TESTE DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO:

• informar que um resultado negativo significa que a pessoa não está infectada ou foi infectada tão recentemente que não produziu anticorpos necessários para detecção pelo teste utilizado;

• avaliar a possibilidade do cliente estar em "janela imunológica" e necessitar de um novo teste;

• lembrar que um resultado negativo não significa imunidade;

• reforçar as práticas seguras já adotadas ou a serem adotadas pelo cliente frente ao HIV;

• reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis e demonstrar o método correto de limpeza e desinfecção de seringas e agulhas, caso seja necessário.

ACONSELHAMENTO PÓS-TESTE DIANTE DE RESULTADO POSITIVO:

• permitir o tempo necessário para que o cliente assimile o impacto do diagnóstico e expresse seus sentimentos;

• conversar sobre sentimentos e dúvidas, prestando o apoio emocional necessário;

• estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depressão, medo, negação e outros;

• desmistificar sentimentos que associam HIV/AIDS a culpa, punição, rejeição, degenerescência, morte, e outros;

• retomar que um resultado positivo significa que a pessoa é portadora do vírus, podendo ou não estar com a doença desenvolvida;

• enfatizar que mesmo sendo um portador assintomático pode transmitir o vírus para outros;

• reforçar a importância de acompanhamento médico, ressaltando que a infecção é controlável;

• reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras para a redução de riscos de re-infecção pelo HIV e outras DST;

• reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dúvidas;

• reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis e demonstrar o método correto de limpeza e desinfecção de seringas e agulhas, caso seja necessário.

• enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda, caso seja solicitada;

• orientar quanto a necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV;

• definir com o cliente os serviços de assistência necessários, incluindo grupos comunitários de apoio;

• em caso de gestante explicar:

• as formas de transmissão vertical do HIV (da gestante para o feto), que podem ocorrer durante a gestação, parto ou aleitamento;

• como pode minimizar as chances da transmissão vertical;

• a transmissão dos anticorpos maternos e o processo de soroconversão no recém-nascido;

• os riscos da amamentação; e

• a necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos após a infecção.

ACONSELHAMENTO PÓS-TESTE DIANTE DE RESULTADO INDETERMINADO:

• explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo devido a razões biológicas ou um verdadeiro positivo de uma infecção recente cujos anticorpos não estão plenamente desenvolvidos;

• reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV e outras DST;

• reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo;

• reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis e demonstrar o método correto de limpeza e desinfecção de seringas e agulhas, caso seja necessário;
  

• orientar a realização de nova coleta para refazer o teste no período definido pelo laboratório; e

• considerar com o cliente possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do teste e referenciar para apoio psicológico, se necessário.

PRESERVATIVOS

Embora tenha dupla função (anticonceptiva e profilática), o preservativo sempre esteve mais diretamente ligado à prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DST). Antes de surgirem métodos anticoncepcionais como a "pílula", o DIU, o diafragma e a esterilização cirúrgica, por exemplo, o preservativo (juntamente com a prática do coito interrompido) parece ter desempenhado papel relevante na regulação da fecundidade, em vista das reduzidas alternativas anticonceptivas então disponíveis. Contudo, a principal finalidade de seu uso era a prevenção de DST. Isto é válido tanto para os jovens e adolescentes que iniciavam a vida sexual (geralmente, com trabalhadoras sexuais) quanto para homens adultos e casados, em relações extraconjugais.

A partir da década de 50, com o desenvolvimento da penicilina e de outros antibióticos eficazes, as práticas e comportamentos preventivos quanto às DST foram se tornando, cada vez, menos adotados. Para isto, também contribuiu a rápida evolução dos costumes (que instaurou, na grande maioria das sociedades, uma maior liberalidade sexual), desestimulando o recurso aos serviços das trabalhadoras sexuais. Além disso, o aparecimento da pílula anticoncepcional permitiu à mulher ter domínio sobre sua função reprodutiva, pela primeira vez, na história. Sem dúvida, estes foram fatores determinantes para que o uso do preservativo se tornasse, gradualmente, inexpressivo sobretudo nos países em desenvolvimento.

No Brasil, o preservativo é muito pouco usado, seja como método anticonceptivo ou como método profilático das DST/aids. Em pesquisas nacionais realizadas junto a mulheres em idade fértil (MIF), isto é, na faixa etária de 15 a 44 anos, casadas ou em união, o uso do preservativo foi reportado por apenas 1,7% ou 1,8% de todas as usuárias de métodos anticoncepcionais. Entretanto, estes resultados parecem estar subestimados. Com efeito, levantamentos locais junto a homens sexualmente ativos, na faixa etária dos 15 aos 24 anos, detectaram índices de uso do preservativo que variaram de 12,5% a 32,4% (no Rio de Janeiro, respectivamente, para os jovens unidos e não unidos); de 14,7% a 34,1% (em Curitiba); e de cerca de 18% a 40,4% (em Recife). Na cidade de Campinas (São Paulo), pesquisa realizada junto a 305 homens de 18 a 30 anos (solteiros, em sua grande maioria), chegou a resultados similares: 75% dos entrevistados reportaram relações sexuais que ocorreram nos 30 dias anteriores à pesquisa, mas apenas 29,8% destes relataram o uso constante do preservativo.

De qualquer modo, estes níveis de uso do preservativo, sobretudo em tempos de aids, ainda são muito baixos. De certa forma, isso poderia ser justificado por fatores como: "ter um relacionamento estável", "não manter relações casuais ou promíscuas", "ter um bom conhecimento sobre a parceira atual" e "a parceira está usando outro método anticoncepcional", conforme foi detectado em diversas pesquisas qualitativas. Contudo, o surgimento da aids, doença de alta letalidade, para a qual ainda não há medicamentos preventivos, impõe mudanças nos comportamentos, atitudes e práticas sexuais, tanto por parte dos indivíduos quanto da sociedade como um todo.

Sem dúvida, com a crescente possibilidade de exposição ao HIV, o exercício da sexualidade voltou a exigir cuidados com a transmissão de doenças e, neste caso, as medidas preventivas devem ser tomadas por todos os indivíduos, independentemente dos fatores idade ou sexo. Mesmo as pessoas que, por desejarem ter filhos, por serem estéreis ou terem se submetido à esterilização cirúrgica voluntária ou, ainda, por já se encontrarem fora do período reprodutivo não necessitavam recorrer ao uso de métodos anticoncepcionais, também se vêem, hoje, obrigadas a utilizar em sua prática sexual um método de barreira, destinado a minimizar os riscos de exposição ao HIV.

Com isto, a aids veio revalorizar um método antigo, cujos níveis de utilização, em todo o mundo, vinham em constante declínio desde meados da década de 50. Essa rápida mudança, entretanto, também exige mudanças de atitude por parte dos indivíduos, particularmente aquelas que se referem à aceitabilidade e ao uso efetivo de um método (anticoncepcional e profilático) ainda considerado como antiquado, além de ser estigmatizado, pois muito freqüentemente ele é associado a relacionamentos sexuais ilícitos e/ou promíscuos, bem como a práticas sexuais também consideradas como de alto risco.

O uso de preservativos, tanto masculinos quanto femininos, por pessoas sexualmente ativas, é o método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis. Sua segurança, no entanto, depende da técnica de uso e de seu uso sistemático em todas as relações sexuais.

PRESERVATIVO MASCULINO

• deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;

• deve ser colocado antes da penetração, após obtida ereção peniana;

• o receptáculo existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocação, retirando todo o ar do seu interior;

• ainda segurando a ponta do preservativo, desenrolá-lo até a base do pênis;

• devem ser usados apenas lubrificantes de base aquosa pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, ocasionando sua ruptura;

• no caso de ruptura, o preservativo deve ser substituído imediatamente;

• após a ejaculação, retirar o pênis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que não haja vazamento de esperma; e

• o preservativo não pode ser reutilizado, e deve ser descartado no lixo (não no vaso sanitário) após o uso.

Usuários constantes dos preservativos masculinos apontam como fatores de risco para ruptura ou escape:

• más condições de armazenamento;

• não observação do prazo de validade;

• lubrificação vaginal insuficiente;

• sexo anal sem lubrificação adequada;

• uso de lubrificantes oleosos;

• presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo;

• tamanho inadequado em relação ao pênis;

• perda de ereção durante o ato sexual;

• contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis;

• retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo;

• uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre eles); e

• uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.

PRESERVATIVO FEMININO

• leve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;

• não deve ser usado junto com o preservativo masculino;

• ao contrário do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado até oito horas antes da relação, e retirado com tranqüilidade após a relação, de preferência antes da mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo;
  

• o preservativo feminino já vem lubrificado, no entanto, se for preciso, devem ser usados, na parte interna, lubrificantes de base aquosa;

• para colocá-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posição confortável (em pé com um dos pés em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada); o anel móvel deve ser apertado e introduzido na vagina; com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais profundamente possível para alcançar o colo do útero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina; durante a penetração o pênis deve ser guiado para o centro do anel externo;
  

• deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relação.

O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeiçoamento na técnica de utilização, reduzindo a freqüência de ruptura e escape e, conseqüentemente, aumentando sua eficácia.

Os preservativos devem ser promovidos e oferecidos aos pacientes, como parte da rotina de atendimento.

CONVOCAÇÃO DE PARCEIROS

O controle das DST não se obtém apenas com o tratamento de pessoas que se apresentam aos serviços de saúde com sinais e sintomas de DST.

Para que se rompa a cadeia de transmissão das DST, é fundamental que os contatos sexuais do indivíduo infectado sejam localizados e tratados.

A convocação de parceiros também permite que se faça a educação sobre os riscos da infecção pelo HIV para um grupo que está sob maior risco.

A convocação de parceiros deve ser considerada sempre que uma DST é diagnosticada, independentemente do local onde os cuidados de saúde são oferecidos. O parceiro deve receber informações sobre:

• a natureza da exposição e risco da infecção;

• a necessidade de pronto atendimento médico, bem como os locais onde consegui-lo;

• a necessidade de evitar contato sexual até que seja tratado e/ou aconselhado.

PRINCÍPIOS DO SISTEMA DE CONVOCAÇÃO DE PARCEIROS

Qualquer que seja o método usado para convocação dos parceiros, este deve ser baseado nos seguintes princípios: confidencialidade, ausência de coerção, proteção contra discriminação, disponibilidade de serviços para os parceiros, e legalidade da ação.

CONFIDENCIALIDADE

A convocação de parceiros deve ser realizada de modo que toda a informação permaneça confidencial. Assim, qualquer informação sobre o paciente-índice, incluindo identidade, não deve ser revelada ao(s) parceiro(s) e vice-versa. O profissional de saúde simplesmente explicará que a informação sobre um paciente não pode ser dada a outro.

Toda informação escrita deve permanecer confidencial. Onde isto não possa ser garantido, as fichas relacionadas ao paciente-índice que ofereçam informações para localização dos parceiros, devem ser destruídas assim que o parceiro tenha sido localizado, ou fique claro que a localização não será possível.

Se os pacientes e a comunidade perceberem que o serviço de saúde e o sistema de convocação de parceiros mantêm e garantem a confidencialidade, certamente não relutarão em usar estes serviços.

AUSÊNCIA DE COERÇÃO

A convocação de parceiros deve ser voluntária. Os pacientes-índice devem ter acesso aos serviços, tendo ou não cooperado nas atividades de convocação. Podem ocorrer, entretanto, situações nas quais um paciente-índice se recuse a convocar ou a permitir a convocação de um parceiro conhecido pelo profissional de saúde, que pode então sentir que o risco à saúde do parceiro e/ou outros (como um feto) é tão elevado que seria antiético deixar de informá-lo. A decisão sobre a convocação do parceiro seria então tomada após intenso aconselhamento do paciente, que deveria ser informado da intenção do profissional de saúde em agir de acordo com regras baseadas em princípios éticos respaldados pelo Conselho Federal de Medicina (ver adiante o item Legalidade da Ação).

PROTEÇÃO CONTRA DISCRIMINAÇÃO

A convocação de parceiros deverá ser realizada respeitando-se os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente naquele lugares onde a estigmatização e a discriminação possam se seguir ao diagnóstico, tratamento ou notificação.

DISPONIBILIDADE DE SERVIÇOS PARA OS PARCEIROS

A convocação de parceiros deve ser realizada apenas onde e quando houver serviços de suporte disponíveis para oferecer uma resposta apropriada.

LEGALIDADE DA AÇÃO

Instrumentos legais que permitam a simples convocação de parceiros pelo paciente-índice não são necessários, mas podem vir a ser para a convocação pelo profissional d saúde.

Durante a execução das atividades de busca ativa, o sigilo sobre a identidade do paciente-índice deverá sempre ser mantido. Entretanto, de acordo com o artigo segundo da resolução número 1359/92 do Conselho Federal de Medicina, será permitida a quebra de sigilo por justa causa (proteção à vida de terceiros, incluindo-se os comunicantes sexuais) quando o próprio paciente recusar-se a fornecer-lhes a informação quanto à sua condição de infectado.

MÉTODOS PARA CONVOCAÇÃO DE PARCEIROS

Independentemente do método de convocação a ser empregado, o profissional que estiver atendendo o paciente-índice deve sempre levantar a questão da convocação de parceiros, e aconselhá-lo sobre:

• a natureza confidencial de suas informações,

• a possibilidade de estarem infectados parceiros sem sintomas,

• a possibilidade de reinfecção se um parceiro permanece infectado,

• as conseqüências para o parceiro, se não tratado,

• as conseqüências para outros contatos do parceiro, se este não for tratado.

CONVOCAÇÃO PELO PACIENTE

É o método segundo o qual um paciente-índice é encorajado a convocar o(s) parceiro(s) sem o envolvimento direto dos profissionais de saúde. Neste método, o paciente índice pode:

• oferecer informação ao parceiro;

• acompanhar o parceiro à clínica;

• simplesmente entregar um cartão de convocação.

O profissional de saúde que estiver atendendo o paciente-índice aconselhará sobre o método a ser empregado.

A convocação por intermédio do paciente pode ser usada em qualquer situação e deve fazer parte da rotina de profissionais que atendam pacientes com DST.

CONVOCAÇÃO PELO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE

É o método segundo o qual os profissionais de saúde convocam os parceiros do paciente-índice.

A convocação por profissional de saúde é geralmente reservada para os parceiros que provavelmente não serão convocados pelo paciente-índice.

Devido à limitação de recursos disponíveis para convocação, é considerado prioritário convocar as parceiras grávidas de homens portadores de qualquer DST.

MANEJO CLÍNICO DE PARCEIROS

Na chegada ao serviço de saúde, o parceiro deve ser considerado um paciente portador da mesma síndrome ou doença que acometeu o paciente-índice, mesmo que não apresente nenhum sintoma ou sinal. Para tanto deverá receber o mesmo tratamento recomendado o paciente-índice

TREINAMENTO PARA A CONVOCAÇÃO DE PARCEIROS

Qualquer profissional de saúde que esteja oferecendo serviços para DST deve se conscientizar da necessidade da convocação de parceiros e portanto deve estar preparado para fazê-lo.

O treinamento deve cobrir aspectos apropriados a cada situação e tipo de profissional. Por exemplo, profissionais que venham a desempenhar atividades externas requererão treinamento especial.

Os tópicos a serem abordados no treinamento da convocação de parceiros são:

• aconselhamento e habilidades educacionais: intervenção em crises de relacionamento, condução de discussões em sexualidade e comportamento sexual;

• história natural e epidemiologia das DST, incluindo a infecção pelo HIV (transmissão sexual, infecção assintomática, conseqüências da falta de adesão ao tratamento);

• implicações psicossociais das DST e infecção pelo HIV;

• habilidades e técnicas de entrevistas;

• técnicas na localização e convocação de parceiros;

• mensagens de redução de risco;

• locais de atendimento;

• manutenção de registros;

• avaliação.

AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE CONVOCAÇÃO

Mesmo com pouca evidência documentada de eficiência, o bom senso sugere que a convocação de parceiros contribuirá no controle das DST e infecção pelo HIV. É importante, entretanto, tentar avaliar programas de notificação de parceiros de modo que eles possam ser modificados e melhorados. Os seguintes indicadores poderão ser utilizados:

• (Nº pacientes com parceiros convocados / Nº pacientes atendidos)

• (Nº cartões de convocação preenchidos / Nº pacientes atendidos)

• (Nº parceiros convocados por cartão atendidos / Nº pacientes atendidos)

• (Nº parceiros convocados por cartão atendidos / Nº cartões de convocação preenchidos)

• (Nº aerogramas enviados / Nº pacientes atendidos)

• (Nº parceiros convocados por aerograma atendidos / Nº aerogramas enviados)

• (Nº visitas realizadas / Nº pacientes atendidos)

• (Nº parceiros convocados por visita atendidos / Nº visitas realizadas)

PROCEDIMENTOS PARA CONVOCAÇÃO DE PARCEIROS

A convocação dos parceiros deverá ser realizada por meio do uso progressivo dos seguintes métodos: convocação pelo paciente índice, convocação por correspondência (aerograma) e busca ativa por profissional de saúde.

CONVOCAÇÃO POR CARTÃO

O profissional de saúde que estiver atendendo o paciente-índice, deve obter o nome, endereço e outras informações de identificação do parceiro, para o preenchimento do cartão de convocação

(ANEXO 1).

O cartão consiste de 2 partes: a parte A é retida pela unidade que preencheu, e a parte B entregue ao paciente-índice que, por sua vez, a entregará ao parceiro. Deve ser preenchido um novo cartão paracada parceiro.

A parte A deve conter: código alfanumérico (que identificará a doença ou síndrome do caso índice, de acordo com o CID), um número de ordem dos cartões emitidos naquele centro; nome do paciente índice; dados do parceiro (nome, endereço); data do preenchimento e assinatura do profissional de saúde que preencheu o cartão.

A parte B deve conter o mesmo código alfanumérico já mencionado; o nome do parceiro; mensagem solicitando seu comparecimento a serviço de saúde; nome do centro de saúde no qual poderá ser atendido; data do preenchimento e assinatura do profissional de saúde que preencheu o cartão.

Quando o parceiro vai ao centro designado e apresenta a parte B, o profissional de saúde identificará, por meio do código alfanumérico, o tipo de DST que ocasionou a convocação e o centro que emitiu o cartão. Procederá então ao tratamento do parceiro de acordo com as orientações deste Manual.

O atendimento a portadores de cartões emitidos por outros centros, deve ser informado ao centro de origem que, deste modo, poderá controlar a necessidade de ações adicionais (ex.: envio de aerogramas).

Todos os cartões devem ser mantidos confidenciais e guardados em locais de acesso controlado pelo profissional responsável pelo sistema de convocação.

CONVOCAÇÃO POR AEROGRAMA

Caso os parceiros não atendam à convocação por cartão (em sete dias úteis), ou o paciente-índice não queira entregar os cartões (mas forneça dados de identificação dos parceiros), deve-se realizar a convocação por meio do uso de aerogramas.

Os aerogramas devem conter: código alfanumérico (que identificará a doença ou síndrome do caso índice, o centro que emitiu o cartão e um número de ordem dos cartões emitidos naquele centro); breve texto solicitando comparecimento a um serviço de saúde por motivo de interesse pessoal; recomendações para evitar disseminação da DST; lista dos centros disponíveis para atendimento no município; data do preenchimento e assinatura do profissional de saúde responsável pela convocação.

CONVOCAÇÃO POR BUSCA ATIVA

Na eventualidade do não comparecimento de parceiros convocados por aerograma em sete dias úteis, deve-se proceder à busca ativa realizada por profissionais treinados especialmente para esse fim. Esta modalidade só poderá ser executada quando forem esgotados todos os recursos disponíveis.

É importante que se estabeleça comunicação entre os centros de atendimento a pacientes com DST a cada semana, a fim de se detectar os casos que necessitam do envio do aerograma ou da busca ativa. A existência de um profissional responsável pelo sistema de convocação de parceiros em cada centro, tornará esta atividade possível.

A informatização do sistema de convocação, com integração entre os centros de uma área geográfica, permitirá rápida troca de informações e o controle das atividades prioritárias. Tal sistema deverá ter senha para acesso de conhecimento apenas do operador e seu chefe imediato, os quais assinarão termo de responsabilidade em relação ao não vazamento de informações.

É importante, mais uma vez, enfatizar que, em qualquer situação, pode-se utilizar a convocação por meio do paciente índice e que cada unidade poderá implementar as atividades do sistema progressivamente, de acordo com a disponibilidade de recursos humanos e materiais.

Tuberculose:Controle dos contatos

8. Controle dos contatos

A atividade de controle de contatos deve ser considerada como uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doença ativa nesta população, e pode ser priorizada pelos programas de controle de TB.

O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela atenção básica. Os serviços devem se estruturar para que esta prática de grande repercussão para o controle da TB seja otimizada.

Nos serviços que já realizam controle de contatos, esforços adicionais devem ser feitos para ampliação do cuidado entre os assintomáticos e também a instituição do tratamento da infecção latente (quimioprofilaxia secundária), quando indicado. Nestes casos, a unidade de saúde deve além, de garantir o acesso à isoniazida criar condições operacionais para o adequado seguimento destas pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilância sobre faltosos etc.

8.1. Definições para proceder ao controle de contatos

Caso índice – Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva.

Contato – É definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição.

Obs. Tendo em vista que crianças com TB em geral desenvolvem a doença após transmissão por um contato adulto bacilífero, preconiza-se a investigação de todos os seus contatos, independentemente da forma clínica da criança, a fim de se identificar não somente os casos de ILTB, mas principalmente o caso índice, interrompendo assim a cadeia de transmissão.

Contatos menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV-aids e portadores de condições consideradas de alto risco devem ser considerados prioritários no processo de avaliação de contatos e tratamento de ILTB (ver cap 9).
8.2. Processo de avaliação de contatos

1. O caso índice deve ser entrevistado o quanto antes para identificação das pessoas que serão consideradas contatos.
2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convívio deve ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc) e formas de localização devem ser identificadas (endereço e/ou telefone).
3. Sempre que possível realizar visita domiciliar para um melhor entendimento das circunstâncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso índice.
4. Todos os contatos serão convidados a comparecer à unidade de saúde para serem avaliados. Esta avaliação consiste na realização de criteriosa anamnese e exame físico:

• Sintomáticos crianças ou adultos (incluindo pessoas vivendo com HIV/aids) - deverão ter sua investigação diagnóstica ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames de acordo com cada caso (ver cap 4).
  

• Assintomáticos adultos e adolescentes (> 10 anos) - realizar PT e tratar ou não ILTB conforme orientações do capítulo 9, após afastada doença ativa por meio de exame radiológico. O PNCT recomenda que contatos adultos com PT ≥ 5mm devem fazer o tratamento da infecção latente. Se a PT for <>
• Contatos com história prévia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da PT, não devem ser tratados para ILTB.
  
• Contatos coinfectados com HIV (ver cap 9).
  

Figura 1 – Fluxograma para investigação de contatos adultos e adolescentes (>10 anos)


A recomendação para a ampliação do tratamento de ILTB em contatos adultos é medida de grande impacto para o controle da doença, entretanto, a operacionalização desse procedimento pode ser dificultada dependendo das condições do serviço. Recomenda-se que essas ações sejam implantadas prioritariamente em:

Serviços e/ou municípios que não tenham atingido um dos indicadores acima descritos, masque estejam em condições operacionais favoráveis deverão iniciar a ampliação do tratamento da ILTB para contatos adultos.

• Assintomáticos crianças – realizar PT e radiografia de tórax na primeira consulta. Se PT ≥ 5mm (em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos ou portadora de qualquer condição imunossupressora); ou ≥ 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos, tratar ILTB. Se PT não preencher os critérios acima, repeti-la em 8 semanas. Em caso de conversão tratar ILTB (figura 2).
  

Figura 2 – Fluxograma para avaliação de contatos crianças

Contatos infectados pelo HIV deverão tratar ILTB independentemente do resultado da PT (ver cap 9).

5. Se os contatos não comparecerem à unidade de saúde, visita domiciliar deve ser realizada.

6. O resultado da avaliação do contato deve ser registrado em prontuário ou ficha específica. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento de Casos, em campo específico (ANEXO 3).

7. Após serem avaliados, não sendo constatada TB ou não existindo indicação de tratamento da ILTB, deverão ser orientados a retornar à unidade de saúde, em caso de aparecimento de sinais e sintoma sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratórios.

8. Para conduta em caso de recém-nascidos coabitantes de caso índice bacilífero ver capítulo 9.







Referências Bibliográficas 1. World Health Organization. Implementing the WHO Stop TB Strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. Geneva: World Health Organization; 2008. 2. Menzies R. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(1).

Poliomielite

1. Características clínicas e epidemiológicas 1.1. Descrição

A poliomielite ou “paralisia infantil” é uma doença infecto-contagiosa, viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flácida, de início súbito. O déficit motorinstala-se subitamente e a evolução desta manifestação, freqüentemente, não ultrapassa três dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principais características: flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. A doença foi de alta incidência no país, em anos anteriores, deixando centenas de deficientes físicos por ano. Hoje,
encontra-se ERRADICADA no Brasil, em virtude das ações de imunização e vigilância epidemiológica, desenvolvidas desde 1980 até 1994, quando o país recebeu o “Certificado de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas”.

A partir de então, o país assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais, de forma homogênea, e uma vigilância epidemiológica ativa, capaz de identificar imediatamente a reintrodução do poliovírus, e adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminação.

1.2. Agente Etiológico
Os poliovírus pertencem ao gênero Enterovírus, da família Picornaviridae, e apresentam três sorotipos: I, II e III.

1.3. Reservatório
O homem.

1.4. Modo de transmissão
A transmissão ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, fazendose a transmissão pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta última através de gotículas de muco da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As más condições habitacionais, a higiene pessoal precária, e o elevado número de crianças, numa mesma habitação, constituem fatores que favorecem a transmissão do poliovírus.

1.5. Período de incubação
O período de incubação é geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

1.6. Período de trasmissibilidade
O período de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifestações clínicas. Em indivíduos suscetíveis, a eliminação do vírus se faz pela orofaringe, por um período de cerca de uma semana, e pelas fezes, por cerca de seis semanas, enquanto que, nos indivíduos reinfectados, a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.

1.7. Período de suscetibilidade e imunidade
Todas as pessoas não imunizadas são suscetíveis de contrair a doença. A infecção natural, ou a vacinação, conferem imunidade duradoura ao tipo específico de poliovírus responsável pelo estímulo. Embora não desenvolvendo a doença, as pessoas imunes podem reinfectar-se, e eliminar o poliovírus, ainda que em menor quantidade e por um período menor de tempo.

2. Aspectos clínicos e laboratoriais 2.1. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas, devidas à infecção pelo poliovírus, são muito variáveis, indo desde infecções inaparentes (90 a 95%) até quadros de paralisia severa (1 a 1,6%), levando à morte. Apenas as formas paralíticas possuem características típicas, que permitem sugerir o diagnóstico de poliomielite, quais sejam:
• instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre;
• assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqüência os inferiores;
• flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;
• sensibilidade conservada; e
• persistência de alguma paralisia residual (seqüela), após 60 dias do início da doença.

2.2. Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pós-infecciosa e outras infecções que causam paralisia. As mais freqüentes são: Síndrome de Guillain- Barré (SGB), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (ECHO tipo 71 e coxsackie, especialmente do grupo A tipo 7 ).

Os laboratórios de referência (Instituto Evandro Chagas/PA, Laboratório Central de Saúde Pública/PE e Fundação Oswaldo Cruz/RJ) realizam exames de fezes de todos os casos de PFA, com a finalidade de caracterizar o poliovírus e outros enterovírus, contribuindo para o diagnóstico.

2.3. Diagnóstico laboratorial 2.3.1. Exames específicos

• Isolamento do vírus: é feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos. A coleta de amostras fecais, com isolamento de vírus selvagem, permite a confirmação diagnóstica. O método de hibridização molecular (DOT BLOT), que utiliza sondas sintéticas de DNA, permite reconhecer todos os enterovírus humanos ou apenas seqüências tipo específicas dos poliovírus, sejam de origem vacinal ou selvagem. Em 1991, foi introduzido, no Brasil, o método de “Polymerase Chain Reaction (PCR)”, que permite a amplificação da seqüência alvo do genoma viral, em pelo menos cem mil vezes, em poucas horas, aumentando, consideravelmente, a sensibilidade do diagnóstico viral. Os poliovírus, selvagem e vacinal, também podem ser isolados, a partir de amostras de água de esgoto, e as mesmas técnicas, descritas acima, podem ser utilizadas para a identificação do enterovírus detectado.

• Sorologia: no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada, como apoio para o diagnóstico de poliomielite, a partir de maio de 1990. Essa decisão foi tomada, devido à grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP) administrada no país, que levou a maioria da população a apresentar altos títulos de anticorpos, para os três tipos de poliovírus, mesmo na fase aguda da doença, dificultando a interpretação dos resultados.

2.3.2 Exames inespecíficos
• Líquor: o exame de Líquor permite o diagnóstico diferencial com a Síndrome de Guillain-Barré, e com as meningites que evoluem com deficiência motora. Na poliomielite, observa-se um discreto aumento do número de células, podendo haver um discreto aumento de proteínas. Na Síndrome de Guillain-Barré, observa-se uma dissociação proteíno-citológica (aumento acentuado de proteínas sem elevação da celularidade), e nas meningites, um aumento do número de células, com alterações bioquímicas.

• Eletromiografia: os achados e o padrão eletromiográfico da poliomielite são comuns a um grupo de doenças, que afetam o neurônio motor inferior. No entanto, este exame pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite.

• Anatomopatologia: o exame anátomo patológico do sistema nervoso não permite o diagnóstico de certeza, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto, dada à predileção do parasitismo do poliovírus, pelas células motoras do corno anterior da medula, e de alguns núcleos motores dos nervos cranianos, as alterações histopatológicas podem ser extremamente sugestivas, e permitem fechar o diagnóstico diante de um quadro clínico suspeito. As alterações consistem em atividade inflamatória, peri-vasculite linfocitária, nódulos ou atividade microglial difusa, e figuras de neuronofagia (neurônios sendo fagocitados por células da microglia). É preciso lembrar que estas alterações são comuns a quaisquer encefalomielites virais, mas, como citado anteriormente, no caso da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.

2.3.3. Coleta, conservação e transporte de amostras de fezes
• Coleta de amostras de fezes dos casos

Deve ser coletada uma amostra de fezes, até quatorze dias após o início da deficiência motora.

A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovírus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os melhores resultados de isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doença.

1. Todo caso conhecido tardiamente deverá ter uma amostra de fezes, coletada até 60 dias após o início da deficiência motora.
2. O “swab” retal somente é recomendado, naqueles casos de paralisia flácida aguda (PFA), que foram a óbito antes da coleta adequada de fezes. Em crianças que apresentam obstipação intestinal, dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositório de glicerina.
   

• Coleta de amostras de fezes de contatos: não é mais necessário coletar amostra de fezes de contatos em todos os casos de PFA, devendo as mesmas somente serem coletadas nas seguintes situações:

1. contato de casos, com forte suspeita diagnóstica de poliomielite, independente de ter havido coleta de fezes, ou do tempo transcorrido entre o início da deficiência motora e o conhecimento do caso; e
2. contato de casos, cuja clínica não é compatível com poliomielite, porém há suspeitas de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem.
   

Observar que os contatos não são necessariamente intradomiciliares, embora, quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes, e que os mesmos não devem ter recebido vacina contra poliomielite (VOP), nos últimos 30 dias.

• Conservação e transporte de amostras de fezes

1. Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferência nos coletores distribuídos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve eqüivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto.
2. Os recipientes, contendo amostras fecais, devem ser conservados em “freezer” a -20°C, até o momento do envio. Na impossibilidade da utilização de “freezer”, colocar em geladeira comum (4 a 8°C), por até no máximo 3 dias, não devendo jamais ser colocada em congelador comum.
3. O transporte deve ser feito em caixa térmica com gelo. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plástico bem vedado, para que, em caso de descongelamento, não haja risco de molhar o material.
4. A caixa térmica deve conter uma quantidade de gelo capaz de resistir ao tempo que vai demorar para chegar ao laboratório, e deve ser fechada por fora, com fita adesiva.
5. Deve ser enviado ao laboratório, acompanhando as amostras de fezes, o “Formulário para envio de amostras de fezes ao laboratório”, devidamente preenchido.

• Coleta, conservação e transporte de material de autópsia: além da possibilidade de isolamento do poliovírus em material de autópsia, podem ser identificadas alterações sugestivas de poliomielite, através do exame anatomopatológico.

1. Coleta: devem ser coletadas, para exame, amostras de:

- Cérebro (bulbo, ponte, mesencéfalo e área motora do giro pré-central);
- Medula espinhal (corno anterior das regiões cervical, torácica e lombar); e
- Intestino (Placas de Peyer).
2. Conservação: as amostras coletadas devem ser fracionadas, e colocadasem frascos individuais, identificadas com o nome do caso, tipo de material e data de coleta, sendo conservadas de acordo com os exames a serem realizados.
- Para isolamento de poliovírus: colocar em frasco contendo solução salina tamponada: fragmentos de cérebro, medula e intestino (placas de Peyer). Conservar de forma idêntica à utilizada para o material fecal.
- Para exame anatomopatológico: o ideal, para exame anatomopatológico, é que se envie o encéfalo e medula já fixados, por pelo menos 2 semanas em formol a 10%. Na impossibilidade de enviar todo o material, fragmentos representativos de córtex cerebral, gânglios de base, tálamo, cerebelo, tronco cerebral e sobretudo medula espinhal, podem ser enviados, seja no formol, seja já incluídos em blocos de parafina para preparação histológica. Em última análise, lâminas em branco, ou já coradas pelo método HE (hematoxilina-eosina), podem ser enviadas.
3. Transporte: o material para isolamento de poliovírus deve ser acondicionado em caixa térmica, contendo gelo em quantidade suficiente para garantir sua adequada conservação, até a chegada ao laboratório.

2.4. Tratamento
Não há tratamento específico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo tratamento de suporte.

3. Aspectos epidemiológicos
A poliomielite foi uma doença de alta incidência no país, sendo responsável por centenas de deficientes físicos a cada ano, em virtude das seqüelas. Atualmente, encontra-se erradicada, após implantação das ações de imunização e vigilância epidemiológica, desenvolvidas a partir de 1980. Após o recebimento do “Certificado de Erradicação”, em 12 de outubro de 1994, o grande desafio para o setor saúde brasileiro é o de manter uma vigilância epidemiológica ativa, e uma cobertura vacinal capaz de impedir a reintrodução da circulação do poliovírus selvagem no territórionacional. Esta tarefa depende de todos os profissionais que trabalham na rede de
saúde do SUS. Para atingir este objetivo, a vacina oral contra a poliomielite (VOP) é o principal recurso disponível. Esta começou a ser utilizada no controle da doença, no país, em 1971, com os projetos experimentais realizados em Santo André/SP e Petrópolis/RJ. Na segunda metade da década de setenta, foi introduzida como atividade de rotina na rede básica de saúde.

Em 1980, iniciaram-se as Campanhas Nacionais de Vacinação. Nos primeiros cinco anos, as campanhas atingiram coberturas quase sempre superiores aos 90%; a implantação dessa ação mudou consideravelmente o panorama, com o número de casos de poliomielite caindo acentuadamente.

Entre 1984 e 1987, verificou-se redução das coberturas vacinais das campanhas, diminuição esta que ocorreu de forma heterogênea, sendo maior na Região Nordeste. Além disso, a formulação da vacina em uso apresentava problemas, quanto à imunogenicidade relacionada ao poliovírus tipo 3. A diminuição das coberturas vacinais, associada à falha na imunogenicidade, refletiram-se na ocorrência de epidemias de poliomielite naquela região.

A partir de 1988, os patamares de cobertura vacinal atingiram níveis superiores a 90% nas campanhas, sendo este, aliado à mudança na composição da vacina, um fator decisivo para a erradicação da poliomielite no país, e sua manutenção.
4. Vigilância epidemiológica 4.1. Objetivos
Manter erradicada a poliomielite no Brasil.

A doença é de notificação e investigação obrigatórias. Para a vigilância da poliomielite ser mais sensível, é imprescindível o acompanhamento sistemático da ocorrência das Paralisias Flácidas Agudas, em menores de 15 anos. Este acompanhamento é realizado, seguindo critérios pré-estabelecidos internacionalmente, permitindo a detecção de casos em tempo hábil.
• Identificar, notificar e investigar imediatamente todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica, e em pessoas de qualquer idade que apresentem hipótese diagnóstica de poliomielite.
• Analisar e detectar oportunamente surtos, para que se possa ter medidas de controle eficazes.
• Acompanhar e avaliar as tendências das paralisias flácidas agudas.
• Identificar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra poliomielite.
• Estimular pesquisas acerca de casos associados à vacina, e ao comportamento de outras síndromes paralíticas.
• Critérios para inclusão de um caso no Sistema de Vigilância Epidemiológica das Paralisias Flácidas Agudas - PFA:

1. Deve ser investigado todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em pessoas menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica de poliomielite;
2. Em pessoas de qualquer idade, que apresentam hipótese diagnóstica de poliomielite.
   

Nota: os casos de paralisia ocular pura e paralisia facial periférica não devem ser investigados.

4.2. Definição de caso
Suspeito
Caso de deficiência motora flácida aguda, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica ou de qualquer idade, que apresente a hipótese diagnóstica de poliomielite.

Confirmado Caso de paralisia flácida aguda, em que houve isolamento de poliovírus selvagem na(s) amostra(s) de fezes do caso, ou de um de seus comunicantes, independente
e haver ou não seqüela, após 60 dias do início da deficiência motora.

Poliomielite compatível Casos de PFA que não tiveram coleta adequada de amostra de fezes, e que apresentaram seqüela aos 60 dias, ou evoluíram para óbito, ou de forma ignorada.
Descartado (não poliomielite)
Caso de paralisia flácida aguda, com amostra(s) adequada(s), amostra (s) coletada(s) até 14 dias do início da deficiência motora, na qual não houve isolamento de poliovírus selvagem.

Poliomielite associada à vacina
Casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora. Há dois tipos de poliomielite, relacionados com a vacina:
• Paralisia flácida aguda, que se inicia entre 4 e 45 dias após o recebimento da VOP e que apresenta seqüela neurológica, compatível com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor.
• Caso de poliomielite associado à vacina de contatos (comunicantes), PFA que surge após contato com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85 dias após a vacinação, e deve apresentar seqüela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o déficit motor.

Em qualquer dos casos, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes, é condição imprescindível para que o caso seja associado à vacina. Insiste-se na necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias após o início do déficit motor, e haja isolamento de vírus vacinal, o caso será associado à vacina .

4.3. Notificação
Diante da definição adotada para caso suspeito, todas as afecções neurológicas agudas, em menores de 15 anos, que cursam com paralisia flácida, devem entrar no sistema de vigilância, isto é, devem ser notificadas e investigadas para afastar possíveis associações com o poliovírus.

4.4. Primeiras medidas a serem tomadas

Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da ocorrência de um grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser intensificada, com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia, em caso de viagem, como também os locais de residência, de possíveis visitas recebidas nomesmo período, onde pode estar a provável fonte de infecção. Além da intensificação da vigilância, as medidas de controle compreendem: mini-inquérito, inquérito de cobertura vacinal, visita às unidades de saúde, busca ativa de outros casos na área e contato com profissionais de saúde.

• Vacinação: a única medida eficaz para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas é a vacinação, portanto deverão ser mantidas a vacinação de rotina nos serviços de saúde, além das campanhas nacionais de vacinação.
• Vacinação de Rotina: compreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes de saúde, e visa assegurar, o mais precocemente possível, a imunização das crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais suscetíveis à doença.
• Campanhas de Vacinação: as campanhas se constituem em açãocomplementar para a vacinação de rotina, quando a rede de serviços de saúde
for insuficiente para assegurar uma satisfatória cobertura de vacinação. É importante salientar que a vacina oral contra poliomielite, aplicada em campanhas, apresenta um mecanismo de ação peculiar. A vacinação em massa produz extensa disseminação do vírus vacinal, capaz de competir com a circulação do vírus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença.

Em ambas as atividades, devem ser alcançadas coberturas vacinais altas (95%) e uniformes, nos municípios, até que se certifique que o mundo esteja livre da poliomielite.
• Definição de criança adequadamente vacinada: é aquela que recebeu três ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada dose.

4.4.1. Assistência médica ao paciente: o repouso completo no leito e o tratamento sintomático são fundamentais. A internação em unidade de terapia intensiva é indicada nas formas graves da doença.

4.4.2. Qualidade da assistência: o atendimento dos casos de PFA, devem ser realizados em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente.

4.4.3. Proteção individual para evitar circulação viral: a proteção se dá através da vacina oral contra poliomielite, preconizando-se três doses administradas com intervalo de, no mínimo, 30 dias (iniciando-se aos dois meses de vida). Caso haja suspeita de infecção por poliovírus selvagem, em pacientes internados, orienta-se tomada de precauções entéricas.

4.4.4. Confirmação diagnóstica: utiliza-se, para confirmação diagnóstica da poliomielite, a pesquisa de poliovírus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da deficiência motora.

4.4.5. Proteção da população: a principal proteção se faz através das campanhas de vacinação em massa, com a vacina VOP. Os casos notificados de PFA, com hipótese diagnóstica de poliomielite, recomenda-se a vacinação com VOP na área de abrangência do caso.

Ações de educação e saúde são fundamentais, no sucesso dos resultados da campanha de vacinação, colaborando dessa forma para redução dos suscetíveis.

4.4.6. Investigação: todo caso de paralisia flácida aguda - PFA deve ser investigado, nas primeiras 48 horas após o conhecimento. Esta medida visa o desencadeamento das medidas de controle em tempo hábil, as quais são essenciais ao impedimento da disseminação do vírus.

A ficha de investigação epidemiológica de PFA é o instrumento de coleta de dados. Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.

4.5. Roteiro da investigação epidemiológica
• caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua inclusão no sistema de investigação;
• colher uma amostra de fezes do caso, a fim de confirmar o diagnóstico e identificar a reintrodução do poliovírus selvagem na região;
• obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchimento da ficha de investigação epidemiológica de PFA, de modo a permitir a comparabilidade e análise dos dados;
• visitar imediatamente o domicílio para complementar dados da ficha de investigação (história vacinal, fonte de infecção, etc.), buscar outros casos e, quando necessário, coletar as amostras de fezes de cinco contatos;
• orientar medidas de controle;
• realizar a revisita do caso para avaliação de seqüela, 60 dias após o início da deficiência motora;
• classificar o caso, conforme os critérios estabelecidos;
• retroalimentar a fonte notificadora.

4.5.1. Identificação do paciente: preencher todos os itens da ficha de Investigação Epidemiológica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificação e residência.

4.5.2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos: registrar na ficha de investigação dados clínicos da doença, epidemiológicos e laboratoriais. Os dados são coletados através das informações obtidas dos profissionais que prestaram assistência, daquelas contidas no prontuário e das coletadas por ocasião da visita domiciliar.

4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: verificar item nº 2.3.

4.5.4. Análise de dados: os dados são coletados, a partir da ficha de investigação de PFA, proveniente das unidades notificadoras, e analisados sistematicamente, visando a tomada de decisão.

Foram pré-estabelecidos, para avaliação da qualidade da vigilância das PFA, indicadores descritos a seguir:
• Taxa de notificação de PFA: deve ser de, no mínimo, um caso para cada 100.000 habitantes, menores de 15 anos de idade;
• Proporção de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48 horas após a notificação;
• Proporção de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vírus, coletadas dentro das duas semanas seguintes do início da deficiência motora;
• Notificação negativa: pelo menos 80% das unidades notificantes devem notificar a ocorrência ou não de casos de PFA, todas as semanas. Este indicador é avaliado a partir das informações produzidas nas fontes notificadoras de PFA, existentes nos estados.

As informações produzidas, no nível estadual, são repassadas ao nível nacional, que as analisa diariamente e as insere no sistema de vigilância das PFA, o qual é transmitido semanalmente à OPAS/OMS.

Avaliações são realizadas trimestralmente, no nível nacional, que retroalimenta as Unidades Federadas.

4.5.5. Encerramento de casos: os casos de PFA devem ser encerrados após 60 dias da notificação, quando se realiza a avaliação neurológica; necessário se fazque todos os achados da investigação epidemiológica sejam minuciosamente avaliados.

A classificação final dos casos deverá seguir as definições do item 4.2.

4.5.6. Relatório final: A elaboração de relatório final não faz parte da rotina de investigação de caso de PFA; a ficha de notificação constitui o instrumento que fornece todas as informações necessárias para a inclusão, avaliação e descarte final dos casos.

5. Instrumentos disponíveis para controle 5.1. Imunização
• A vacinação contra a poliomielite no Brasil: a principal medida de controle da poliomielite é a vacina, não só por conferir imunidade individual contra os três tipos de vírus, mas também por possibilitar a produção de IgA secretória e competir com o poliovírus selvagem, nos sítios de acoplamento do mesmo na luz intestinal. Desta forma, o vírus vacinal impede a multiplicação e eliminação no meio ambiente do vírus selvagem. A vacina utilizada em nosso meio é a vacina
oral contra poliomielite (VOP), que contém vírus atenuados, nas seguintes concentrações de partículas antigênicas:
-Poliovírus tipo I –1.000.000 DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido)
-Poliovírus tipo II – 100.000 DICT 50
-Poliovírus tipo III– 600.000 DICT 50

Outras substâncias estão presentes na vacina, como o cloreto de magnésio, a sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante indicador de PH).

Por ser de administração oral, apresenta facilidade operacional de aplicação e pelas características já descritas, aliadas às condições de saneamento básico, proporciona uma maior disseminação das partículas dos vírus vacinais, que podem,direta ou indiretamente, imunizar um maior número de crianças nas campanhas e bloqueios. É conservada entre +2ºC e + 8ºC. Cada dose, em geral, corresponde a duas gotas, podendo variar conforme especificações do laboratório produtor.
A eficácia é em torno de 90 a 95%, após a aplicação da 3ª dose. O esquema vacinal preconizado consiste na administração de três doses de vacina, comintervalo de no mínimo 30 dias (iniciando aos dois meses de vida), com dose de reforço um ano após a 3ª dose.

• Risco de reintrodução da poliomielite no Brasil: para manutenção da certificação da erradicação da poliomielite no país, faz-se necessária uma atuante vigilância epidemiológica das paralisias flácidas agudas, visto que existem reservatórios de poliovírus no mundo, com grande número de pessoas suscetíveis, especialmente crianças não vacinadas. Neste momento, pode-se identificar três áreas geográficas, caracterizadas como reservatórios do vírus: Ásia, África e Mediterrâneo.

A existência de um fluxo regular de pessoas entre o nosso país e esses continentes, aumenta o risco de reintrodução do poliovirus selvagem. Uma série de medidas vem sendo adotada, no sentido de prevenir essa reintrodução. Medidas centradas, especialmente, na manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais (rotina e campanha), na vigilância epidemiológica das PFA, através do acompanhamento do cumprimento dos indicadores de qualidade, e na vigilância de portos e aeroportos. Cabe, portanto, persistir na qualidade dessa vigilância, visando a adoção de medidas de controle imediatas, caso haja reintrodução do poliovírus selvagem.

5.2 Ações de educação em saúde
A educação em saúde compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de saúde e outras organizações governamentais e não governamentais, tendo em vista não apenas a difusão de informações, para apoiar o trabalho específico - campanhas de vacinação, por exemplo - mas, também, a participação das pessoas nas ações de saúde, atuando, inclusive, em áreas tradicionalmente consideradas como exclusivas dos técnicos de saúde, tais como a vigilância e controle de doenças.

Nas atividades de manutenção da erradicação da poliomielite, devem ser levados em consideração os seguintes aspectos:
• A necessidade de informar às pessoas acerca do seu papel, no esforço de manter a erradicação da doença;
• A necessidade de que as pessoas conheçam as causas e as conseqüências dessa doença, bem como as ações individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua erradicação.
• Funções da educação em saúde
-Identificação e análise de fatores inerentes à equipe de saúde e à população, que interfiram nos propósitos de manutenção da erradicação da poliomielite.
-Articulação com as organizações existentes na comunidade (governamentais e não governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes, no programa de manutenção da erradicação da poliomielite.
-Capacitação de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas às organizações comunitárias, para atuarem junto às equipes de saúde na notificação, investigação e controle de casos de paralisia flácida aguda, tendo em vista a manutenção da erradicação da poliomielite.
-Capacitação das equipes de saúde para atuarem, de forma conjunta, com pessoas, grupos e organizações da comunidade.
-Divulgação de informações sobre poliomielite, vacina, notificação, investigação e medidas de controle adotadas.

Influenza

1. Características clínicas e epidemiológicas
1.1. Descrição
A influenza, ou gripe, é uma doença contagiosa aguda do trato respiratório, de natureza viral e de distribuição global. Classicamente, apresenta-se com início abrupto de febre, mialgia e tosse seca e, em geral, tem evolução auto-limitada, de poucos dias. Sua importância deve-se ao seu caráter epidêmico, caracterizado por disseminação rápida e marcada morbidade nas populações atingidas.
1.2. Sinonímia
Gripe, resfriado.
1.3. Agente etiológico
Vírus da influenza, que são compostos de RNA de hélice única, da família dos Ortomixovírus e subdividem-se em 3 tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antigênica. São vírus altamente transmissíveis e mutáveis, sendo que o tipo A é mais mutável que o B, e este, mais mutável que o tipo C. Os tipos A e B causammaior morbidade e mortalidade que o tipo C e, por isto, merecem destaque em saúde publica.
1.4. Reservatório
Os vírus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos, os do tipo C em humanos e suínos, enquanto os do tipo A em humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e em aves.
1.5. Modo de transmissão
A transmissão se dá através das vias respiratórias, quando indivíduos infectados transmitem o vírus a pessoas susceptíveis, ao falar, espirrar e tossir, através de pequenas gotículas de aerossol. Apesar da transmissão inter-humana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus, a partir de aves e suínos para o homem.
1.6. Período de incubação
Em geral de 1 a 4 dias.
1.7. Período de trasmissibilidade
Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus desde 2 dias, antes do início dos sintomas, até 5 dias após o mesmo.

1.8. Sescetibilidae e imunidade
A imunidade aos vírus da influenza resulta de infecção natural, ou vacinação anterior com o vírus homólogo. Desta maneira, um hospedeiro que tenha tido uma infecção com determinada cepa do vírus influenza, terá pouca ou nenhuma resistência a uma nova infecção, com a cepa variante do mesmo vírus. Isto explica, em parte, a grande capacidade deste vírus em causar freqüentes epidemias nas populações atingidas.
Podemos dizer que a imunidade é tipo (influenza A e B) e subtipo (influenza A) especifica.

2. Aspectos clínicos e laboratoriais

2.1. Manifestaçoes clínicas
Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38º C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, dor de cabeça e tosse seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de três dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantémse em geral por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão, tosse seca e queimação retro-esternal ao tossir. Os pacientes apresentam-se toxemiados ao exame clinico, com a pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. Há hiperemia das mucosas, com aumento de secreção nasal hialina. O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de crupe, bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais, também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos quase sempre apresentam-se febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos.

As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos debilitados. As situações, sabidamente de risco, incluem doença crônica pulmonar (Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC), cardiopatias (Insuficiência Cardíaca Crônica), doença metabólica crônica (Diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias.

As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundárias,sendo mais freqüentes as provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Uma complicação incomum, e muito grave, é a Pneumonia Viral Primária pelo vírus da influenza. Nosimunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e muitas vezes mais severo. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestres da gravidez estão mais propensas à internação hospitalar.

Dentre as complicações não pulmonares em crianças, destaca-se a Síndrome de Reye, que também está associada aos quadros de varicela. Esta Síndrome caracterizase por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do Ácido Acetil Salicílico, na vigência de um destes quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados medicamentos do tipo Ácido Acetil Salicílico, em crianças com Síndrome Gripal ou Varicela.

Outras complicações incluem Miosite, Miocardite, Pericardite, Síndrome do Choque Tóxico, Síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, Encefalite e Mielite Transversa.

2.2. Diagnóstico diferencial
Em geral, inclui-se no diagnóstico diferencial da influenza um grande número de infecções respiratórias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se asprovocadas pelo Vírus Sincicial Respiratório e pelo Adenovírus. Na influenza, os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas outras síndromes. Em muitos casos, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clínica pode se tornar difícil.

2.3. Diagnóstico laboratorial
Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes são de fundamental importância no diagnóstico da infecção viral e estão descritos no Manual da CGLAB/CENEPI. Os exames são realizados através de técnicas de imunofluorescência (nos LACENs), e através de técnicas de isolamento e cultura nos laboratórios de referência nacional. No caso dos vírus da influenza A, a tipagem completa é essencial, para que o mesmo seja introduzido na composição anual da vacina do hemisfério sul. Para efeito da vigilância epidemiológica, esse diagnóstico é realizado apenas em alguns pacientes atendidos em unidades sentinelas.

São utilizadas duas técnicas laboratoriais para o diagnóstico da influenza: Reação de Imunofluorescência Indireta e Cultura para isolamento viral.

A primeira é realizada nos laboratórios de nível estadual, utilizando-se um painel de soros que detecta, além da influenza, outros vírus respiratórios de interesse (Vírus Respiratório Sincicial, Para influenza e adenovírus). A cultura é realizada, somente para os casos de infeção pelo vírus da influenza, em um dos 3 laboratórios de referência nacional (Instituto Evandro Chagas/FUNASA, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SP), que também procedem à caracterização antigênica inicial. Esta é completada em um dos laboratórios de referência internacional da OMS.

Para obtenção de êxito diagnóstico, as amostras clínicas devem ser coletadas até 3 dias do início dos sintomas.

2.4. Tratamento
.............................

3. Aspectos cepidemiológicos
A gripe ocorre no mundo todo, seja de forma esporádica, como surto localizado, ou regional, em epidemias e também como devastadoras pandemias. O potencial pandêmico da influenza reveste-se de grande importância. Durante o século XX, foram descritas três pandemias, sendo a chamada “Gripe Espanhola” em 1918/19 a de efeitos mais graves, tendo causado mais de 20 milhões de mortes em todo o mundo.

Com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da influenza tornouse muito rápida, e hoje o mesmo vírus pode circular, ao mesmo tempo, em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas.

Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos não epidêmicos. Em comunidades fechadas, este número sobe para 40 a 70%, sendo que a taxa de ataque secundário situa-se ao redor de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido à influenza e suas complicações, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes, o grau de imunidade da população geral e da população mais suscetível, entre outros.

4. Vigilância Epidemiológica
A vigilância da influenza é feita através de uma rede de unidades sentinelas implantadas nas 5 macro-regiões brasileiras que, semanalmente, coletam amostras clínicas para diagnóstico laboratorial e informam a proporção de atendimentos por Síndrome Gripal, na sua demanda de pacientes.

4.1. Objetivos
• Monitorar as cepas dos vírus da influenza que circulam nas cinco regiões brasileiras.
• Avaliar o impacto da vacinação contra a doença.
• Acompanhar a tendência da morbidade e da mortalidade associadas à doença.
• Responder a situações inusitadas.

4.2. Definição de caso

Suspeito
• Indivíduo com doença aguda (com duração máxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) e pelo menos um sintoma respiratório (tosse ou dor de garganta), com ou sem outros sintomas (mialgia, cefaléia) na ausência de outros diagnósticos.
Confirmado
• Quando for identificado, através de exame laboratorial, o vírus da influenza.

Descartado
• Quando o resultado do exame for negativo, em amostra adequadamente colhida e transportada, ou quando for identificado laboratorialmente outro agente etiológico, que não o vírus da influenza.

4.3. Notificação
A influenza não é doença de notificação compulsória. Os dados da vigilância sentinela são informados, através da Web, no Sistema de Informação da Vigilância da Influenza (SIVEP-Gripe).

No entanto, considerando o potencial epidêmico desta doença, qualquer suspeita de surto deve ser comunicada (por telefone, fax ou e-mail) à Secretaria Estadual de Saúde e ao CENEPI/FUNASA/MS.

4.4. Investigação
Devido ao potencial pandêmico desta doença, recomenda-se a investigação de surto pelas SES, se necessário com apoio do nível federal, com os seguintes objetivos:
• caracterizar o processo de transmissão;
• identificar a cepa circulante;
• avaliar a necessidade da adoção de medidas emergenciais de controle;
• monitorizar os grupos de maior risco para as complicações da doença;
• avaliar seu impacto na morbidade e na mortalidade.

Em situações de surto, orientações específicas deverão ser buscadas junto ao CENEPI/FUNASA.

5. Instumentos disponíveis para controle
5.1. Imunização
O Ministério da Saúde implantou, desde 1999, a vacinação contra a gripe no Brasil, com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicações da influenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenças crônicas. Apesar das drogas atualmente disponíveis para o tratamento da influenza, o Ministério da Saúde considera a vacinação a melhor arma disponível para a prevenção da influenza e suas conseqüências.

A vacinação ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas. O período para a realização dessas campanhas deve ser anterior ao período de maior circulação do vírus na população das diferentes regiões do país. Para conferir proteção adequada, a vacina deve ser administrada a cada ano, já que sua composição também varia anualmente, em função das cepas circulantes.