Hanseníase - definição de caso

DEFINIÇÃO DE CASO DE HANSENÍASE

Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia:

•lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade;

•acometimento de nervo(s) com espessamento neural;

•baciloscopia positiva.

1. Definição de caso de hanseníase	4.Diagnóstico
	4.1 Diagnóstico clínico
2. Aspectos epidemiológicos	4.2 Diagnóstico laboratorial
2.1 Agente etiológico	4.3 Diagnóstico diferencial
2.2 Modo de transmissão
	7. Vigilância epidemiológica
3.Aspectos clínicos	7.1 Descoberta de casos
3.1 Sinais e sintomas dermatológicos	7.2 Sistema de informação
3.2 Sinais e sintomas nerológicos
	8. Educação em saúde

Distribuiçao da Hepatite B

A primeira descrição em relação à hepatite transmitida por soro humano se deu em 1883, quando ocorreram casos de icterícia, durante uma campanha de vacinação antivariólica, em trabalhadores alemães (LURMAN, 1885 apud MAHONEY; KANE, 1999). Posteriormente, seguindo-se à vacinação contra febre amarela, que utilizava, como agente estabilizante, plasma humano, também foram observados casos de icterícia (FOX et al, 1942; SAWYER; MEYER; EATON, 1944).

As evidências da transmissão relacionada ao uso de plasma humano, em soros e vacinas, reforçaram a idéia de ser ele o meio propagador, corroborado pela observação de icterícia em indivíduos que haviam recebido transfusão de sangue ou hemoderivados (BEENSON, 1943). Essa hipótese ganha mais evidência, quando do surgimento de casos de hepatite em indivíduos que faziam uso de drogas injetáveis (STEIGMAN; GOLDBLOOM, 1950; APPELBAUM; KALKSTEIN, 1951).

A descoberta do agente da hepatite soro homóloga se deu quando Blumberg descreveu a detecção de um antígeno no soro de paciente leucêmico, pelo método de difusão em gel e esse agente reagia com soros de aborígine australiano. O antígeno foi então denominado de Antígeno Austrália (AgAu), inicialmente sendo associado à leucemia, devido à sua alta freqüência em quadros da doença na fase aguda (BLUMBERG; ALTER; VISNICH, 1965).

Com a observação de casos de hepatite aguda pós-transfusionais e o encontro do AgAu nesses pacientes, foi levantada a hipótese da associação do antígeno com a doença, no ano de 1968 (OKOSHI; MURAKAMI, 1968). Blumberg, logo em seguida, associou o AgAu às hepatites agudas e crônicas, o que fez com que se propusesse sua pesquisa rotineira em doadores de sangue (BLUMBERG; SUTNICK; LONDON, 1969).

A partícula viral íntegra foi visualizada pela primeira vez por Dane (DANE; CAMERON; BRIGGS, 1970), a partir da utilização da técnica de imunoeletromicroscopia (ALMEIDA; RUBENSTEIN; SCOTT, 1971). Foi demonstrado que a partícula de Dane possuía um componente de superfície, designado antígeno de superfície (HBsAg) e um componente central, o antígeno do núcleo (HBcAg). A presença do HBsAg e anti-HBc passou a ser usada para classificar pacientes em fase aguda e crônica.

Os primeiros trabalhos que levantam a hipótese da transmissão sexual do vírus da hepatite B datam da década de 70, onde são relatadas altas prevalências de HBsAg e anti-HBc em pacientes heterossexuais ou homossexuais portadores de doenças sexualmente transmissíveis (FULFORD; DANE; CATTERALL, 1973; HEATHCOTE; GATEAU; SHERLOCK,( 1974), casos entre parceiros sexuais de portadores do vírus (HEATHCOTE; GATEAU; SHERLOCK, 1974; HERSH; MELNICK; GOYAL, 1971) e descrita a presença do HBsAg, no sêmen (HEATHCOTE; CAMERON; DANE, 1974; LINNEMANN; GOLDBERG, (1974) e na secreção vaginal (DARANI; GERMER, 1974).


A pesquisa sorológica do HBsAg como teste de triagem em banco de sangue fez com que diminuísse muito o número de casos de hepatites pós-transfusionais. Essa triagem começou a ser feita desde 1975, através da Resolução CNH I (Comissão Nacional de Hemoterapia).

A prevalência de hepatite B tem sido reduzida em países onde a vacinação foi implementada,porém permanece alta em populações de risco acrescido e em países onde a transmissão vertical e horizontal intradomiciliar não é controlada. A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de dois bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B, tornando 325 milhões de portadores crônicos.

No Brasil, alguns estudos do final da década de 80 e início de 90 sugeriram uma tendência crescente do HBV, em direção à Região Sul e à Região Norte. Assim, considerava-se que ocorriam três padrões de distribuição da hepatite B: alta endemicidade, com prevalência superior a 7% de HBsAg, presente na Região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, com prevalência entre 2 e 7% de
HBsAg, nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, com prevalência abaixo de 2% de HBsAg na Região Sul do país.

No entanto, essa infecção é muito dinâmica e variável. Com a implementação de campanhas de vacinação contra hepatite B, no Amazonas, iniciando, em algumas regiões, em 1989, e, posteriormente, em menores de 1 ano de idade, em 1991, e em menores de 15, em 1996, esse padrão vem se modificando, como atestam estudos mais recentes. Na região de Lábrea, Estado do Amazonas, a taxa de portadores do HBV passou de 15,3% em 1988, para 3,7% em 1998. Na região de Ipixuna essa queda foi de 18% para 7%.

No ano de 1992 implantou-se a vacinação no Estado do Acre para menores de 1 ano, e no restante do Brasil para os grupos de risco acrescido. Em 1993 estendeu-se para menores de 4 anos, em toda Amazônia Legal, em Santa Catarina, no Espírito Santo e no Paraná. Essa ação teve impacto, como atesta estudo de base populacional no Acre, que em 12 de seus 22 municípios apresentou a taxa de HBsAg de 3,4%. Outros trabalhos também classificam alguns locais da Região Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a região sudeste do Pará.

Nos anos de 1994 e 1995, houve ampliação da vacinação para alguns grupos como: estudantes da área da Saúde e militares de todas as forças. No ano de 1996 houve redefinição de estratégia de vacinação, estendendo-a, em todo o Brasil, a menores de 1 ano; e a menores de 15 anos, nos estados da Amazônia Legal, Santa Catarina, Espírito Santo, Paraná e Distrito Federal (no DF houve decisão e financiamento do próprio governo para a compra da vacina). Em 1997 houve um desabastecimento mundial e falta da vacina em todos os países, cuja regularização se deu em 1998. Em 2001 houve ampliação para faixa etária de menores de 20 anos.

Na Região Sul, categorizada como de baixa endemicidade, permanecem com prevalência moderada a região oeste de Santa Catarina e alta endemicidade o oeste do Paraná.

A Região Sudeste, como um todo, apresenta baixa endemicidade, com exceção do sul do Espírito Santo e do nordeste do Estado de Minas Gerais, onde ainda são encontradas altas prevalências. A Região Centro-Oeste é de baixa endemicidade, com exceção do norte do Mato-Grosso, com prevalência moderada. O Nordeste, como um todo, está em situação de baixa endemicidade.

Com o objetivo de encurtar coortes de susceptíveis para a infecção pelo HBV, a imunização contra a hepatite B foi estendida em todo o território para a idade de até 19 anos, a partir de 2001.

A prevalência da hepatite B pode ser melhor visualizada no mapa a seguir, que reúne dados de alguns artigos publicados (SOUTO, 1999; BRAGA et al, 2004; VIANA, 2005).

Mapa 2. Prevalência de HBsAg no mundo.

Mapa 3. Prevalência de Hepatite B no Brasil, segundo unidade federada.


Figura 1. Vírus da hepatite B

Tuberculose: Medidas para reduzir a transmissão do M Tuberculosis

11. Medidas para reduzir a transmissão do M tuberculosis

A TB pulmonar e laríngea são classificadas como doenças de transmissão aérea e requerem medidas administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmissão da doença.

Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossóis contendo M. tuberculosis oferece algum risco de transmissão. Destacam-se como foco das medidas de controle o domicílio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de saúde onde é atendido (em nível ambulatorial, emergencial e hospitalar) e instituições de longa permanência como prisões, albergues, ou casas de apoio. Para diminuir o risco de transmissão da TB é preciso ter em conta alguns pressupostos:

• A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias aéreas, salvo raríssimas exceções;
  

• Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e, quanto menor a ventilação do mesmo ambiente, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes;
  

• Com o início do tratamento adequado e uso correto de medicamentos anti-TB em pacientes infectados com cepas sensíveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a três semanas - portanto, a prioridade na instituição das ações preventivas deve ser dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que são aqueles não diagnosticados (sintomático respiratório) ou nos primeiros dias de tratamento;
  

• Ocorrendo infecção pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer são aquelas com a imunidade comprometida.
  

11.1. Políticas para o controle da infecção tuberculosa em serviços de saúde e de longa permanência

Segundo a OMS, devem ser elaboradas políticas para controle da infecção tuberculosa em unidades de saúde, prisões e instituições de saúde de longa permanência. Compete às coordenações nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano que inclua:

• Preparação dos recursos humanos para este fim;

• Adequação física da unidade de saúde às normas de controle de infecção (adequação da mobília e reforma/construção na unidade de saúde quando necessárias);
  

• Inclusão do monitoramento da TB doença e infecção recente na rotina de avaliação de saúde ocupacional para profissionais de saúde (PS), do sistema prisional e em diferentes tipos de unidades de longa permanência;
  

• Engajamento da sociedade civil por meio de políticas informativas e de mobilização social na adoção de medidas de controle de infecção e o monitoramento de tais ações;
  

• Elaboração de uma agenda de pesquisas adequada às características regionais, e condução de pesquisas operacionais;
  

• Monitoramento e avaliação da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle de infecção por TB.
  

11.2.Medidas de controle em instituições de saúde

A magnitude do risco de transmissão da tuberculose difere de uma instituição para outra e, numa mesma instituição, de um ambiente para outro.

Proteger os PS e os pacientes de se infectarem por M.tuberculosis em ambientes de atendimento a saúde deve ser uma atividade que faça parte do controle de infecção da unidade. Toda instituição de saúde ou de longa permanência deve avaliar a presença e a magnitude do problema da TB, e em caso positivo considerar a instituição de medidas específicas para seu controle.

O primeiro passo para melhorar a biossegurança institucional em tuberculose é designar uma ou mais pessoas responsáveis por elaborar e monitorar um plano de controle de infecção de TB adaptado às condições da instituição, com auxílio dos responsáveis pelo Programa Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle funcione a comissão de controle da tuberculose deverá trabalhar com alguns objetivos:

• Avaliar a incidência de tuberculose doença entre os PS da instituição;

• Avaliar a prevalência e a incidência de infecção tuberculosa latente (ILTB) entre os PS da instituição;
  

• Identificar focos de possíveis surtos de ILTB recente;

• Avaliar os locais de maior risco de infecção por TB;

• Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos com proteção adequada para TB;
  

• Avaliar a disponibilidade e qualidade dos equipamentos de proteção individual (EPI) contra TB oferecidos aos PS;
  

• Avaliar o perfil de resistência de M.tb na instituição;

• Estabelecer protocolos de diagnóstico, isolamento e tratamento para a TB na instituição;
  

• Acompanhar o cumprimento das recomendações estabelecidas;

• Providenciar efetivo tratamento preventivo anti-TB nos recém infectados.

As medidas de controle de transmissão dividem-se em três categorias: administrativas, também chamadas gerenciais; de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção respiratória.

11.2.1 Medidas administrativas

É consenso que as medidas administrativas isoladamente são as mais efetivas na prevenção da transmissão da TB. Analisando-se o percurso do bacilífero e o seu tempo de permanência nos diferentes locais da unidade deve-se propor mudanças na organização do serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento. Essas providências, além de serem pouco onerosas, têm grande efeito na redução do risco de transmissão da doença.

As medidas administrativas visam:

Desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar a rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar.
Educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.

As medidas efetivas que devem ser instituídas são:

• Diminuição da demora no atendimento e na identificação dos sintomáticos respiratórios (SR). A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presença e duração de tosse oferecendo ao SR máscara cirúrgica comum, precedido de orientação sobre sua necessidade.
  

• Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realização de exames (coleta de baciloscopia, exame radiológico e outros) em todas as Unidades de Saúde queadmitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa.
  

• Elaborar protocolo para isolamento respiratório dos suspeitos de tuberculose pulmonar, bem como os doentes em fase bacilífera, segundo critérios descritos no capítulo 14 - Papel dos Hospitais no controle da TB.
  

• Evitar permanência ou internação desnecessária na instituição;

• Restringir o acesso ao laboratório, às enfermarias de isolamento respiratório e aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossóis aos funcionários responsáveis.
  

• Nos serviços ambulatoriais reduzir o número de pacientes nas salas de espera (por meio de consulta com hora marcada ou escalonadas); evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contíguas com outros pacientes portadores de imunossupressão, crianças com menos de cinco anos de idade, ou idosos com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horários diferentes de atendimento.
  

• Nos serviços de urgência/emergência se aplicam todas as recomendações anteriores, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratório e zelando para que seu tempo de permanência no setor seja o menor possível, agilizando sua avaliação e procedendo a internação em isolamento ou alta o mais rapidamente possível.
  

• Nos serviços de admissão em unidades de longa permanência como abrigos, asilos, clínicas psiquiátricasetc., a triagem também deve ser focada para a possibilidade de TB ativa com realização rotineira de radiografia do tórax, baciloscopia e cultura para micobactéria para aqueles com sintomas respiratórios e/ou imagens radiológicas sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em isolamento respiratório.
  

• Em todos os níveis de assistência orientar o paciente com o diagnóstico de TB ativa e seus familiares quanto à necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado.
  

• Estabelecer indicadores relacionados à precocidade da suspeita, do diagnóstico e da instituição das precauções (intervalo entre a admissão do paciente e a suspeita de tuberculose, intervalo entre a admissão e a instituição das precauções, intervalos relacionados à solicitação da pesquisa de BAAR no escarro, resultado do exame, conhecimento do resultado pelo médico assistente e introdução do tratamento específico).
  

• Mediante a mensuração dos indicadores, definir medidas que assegurem a melhora dos mesmos.
  

11.2.2. Medidas de controle ambiental

Essas medidas incluem adaptação de mobiliário, adaptação dos espaços de atendimento com eventuais reformas ou construção de espaços adequados. Incluem:

• Escolher ambiente de permanência de possíveis sintomáticos respiratórios o mais ventilado possível; havendo condições, devem ser designadas áreas externas paraespera de consultas.
  

• Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição, contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infecção por M.tuberculosis.
  

• Designar local adequado para coleta de escarro, de preferência em área externa do serviço de saúde, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. Não utilizar cômodos fechados como, por exemplo, banheiros.
  

• Quando disponível, identificar ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido.
  

• Em unidades hospitalares e de emergência é considerada de elevada prioridade a definição de locais de isolamento respiratório em número suficiente para atender a demanda da unidade. Estes locais devem dispor de renovação do ar de pelo menos seis vezes por hora e pressão negativa em relação aos ambientes contíguos. Em geral, a pressão negativa pode ser obtida apenas com exaustores. A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de saúde e de sistemas de captação de ar. Para isso, se necessário, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faça a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso não seja viável este direcionamento, uma alternativa é a utilização de filtros de alta eficiência para ar particulado (filtros HEPA- High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas.
  

• A utilização de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente só é aceitável em equipamentos em que a lâmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano não pode ser exposto diretamente a lâmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinogênicos, nocivos à retina e também à pele.
  

• Nos laboratórios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendação da OMS e da Union, não é imprescindível que a manipulação dos materiais clínicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissão do M. tuberculosis é baixo. Onde forem realizadas baciloscopia e cultura para micobactéria, o escarro e os demais materiais biológicos devem ser manipulados em cabines de segurança biológica, de padrão mínimo Classe II .
  

11.2.3. Medidas de proteção individual

O uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de biossegurança valor prioritário, negligenciando em medidas administrativas e de controle ambiental que certamente teriam maior impacto na sua proteção. Para o uso correto do respirador é necessário que se estabeleçam locais para sua utilização, o que implica em barreiras físicas que identifiquem a partir de onde usá-las (salas de atendimento, isolamentosetc).

O uso de máscaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou N95, padrão dos EUA é recomendado para profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório, ambulatório para atendimento referenciado de SR, bacilíferos e portadores de TB com suspeita de ou resistência comprovada aos fármacos antiTB).

O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão como por exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou no deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (neste caso o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado).

• Em serviços ambulatoriais onde é baixa a renovação do ar, é recomendável o uso de máscaras de proteção respiratória (tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou N95, padrão dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados bacilíferos ou potencialmente bacilíferos. O uso de máscaras pelos profissionais de saúde somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por até 9 horas dependendo de sua ventilação e iluminação.
  

• Deve ser dada especial atenção para os serviços que atendem grande quantidade de pacientes bacilíferos para início de tratamento principalmente, no atendimento de doentes com resistência medicamentosa, onde o uso de máscaras tipo PFF2 ou N95 é altamente recomendável para os PS. Por outro lado, utilizar máscaras PFF2 indiscriminadamente em ambulatórios com casos bacilíferos esporádicos (menos de 50 casos por ano) pode não trazer benefício.
  

• Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratório deve utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95.
  

• É necessário treinamento especial para uso das máscaras PFF2 ou N95 uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionário. Essas máscaras podem ser reutilizadas, desde que estejam íntegras e secas.
  

• Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (por exemplo: escarro induzido, broncoscopias, nebulizações em geral) devem usar máscaras PFF2 ou N95 por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames.
  

• No transporte de doentes bacilíferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulâncias, os profissionais devem utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar máscaras cirúrgicas comuns.
  

11.2.4. Controle da infecção tuberculosa na Atenção Básica

Muito se tem produzido sobre o controle da TB em hospitais e ambulatórios de referência, com uma carência de recomendações claras para unidades básicas de saúde. Considera-se que a Atenção Básica (AB), e em particular a Estratégia de Saúde da Família seja hoje, no Brasil, a grande porta de entrada do paciente com TB. Parceria com a AB no sentido de integrar às ações de vigilância em saúde deve ser estimulada e priorizada pelos Programas de Controle da Tuberculose locais. Barreiras que se referem à biossegurança são apontadas algumas vezes como
limitadoras dessa integração. Sobre este aspecto ressaltamos:

• As unidades de atenção básica devem estar adequadas para funcionarem segundo normas de vigilância sanitária, incluindo ventilação adequada.
  

• Não há necessidade de ambientes especiais para atendimento do paciente de TB diagnosticados nestas unidades. Com a descentralização das ações de controle da TB o número de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, não chegará ao limite previsto acima que justifique ambientes especiais.
  

• O fundamental trabalho do Agente Comunitário de Saúde na identificação do SR no domicílio, diminui ainda mais a possibilidade do bacilífero circular pela unidade sem a prévia identificação do mesmo. Atendimento em horários diferenciados e com o oferecimento de máscara cirúrgica após identificação do SR ou do paciente com TB pulmonar, são medidas administrativas que diminuirão ainda mais o risco de contaminação na unidade de saúde.
  

• Lembrar que paciente com boa evolução clínica e baciloscopias de controle negativas já não contaminam em geral após 2 a 3 semanas, e que as medidas de biossegurança são prioritárias antes do diagnóstico (qualquer SR – portanto mesmo em unidades que não tratam TB, o risco já está instituído e deve ser conduzido com medidas administrativas).
  

• O TDO, em acordo com o paciente, deverá ser realizado preferencialmente no domicílio nas primeiras semanas de tratamento.
  

11.3. Medidas de controle no domicílio e outros ambientes

A recomendação para a necessidade de ventilação adequada dos ambientes de moradia e de trabalho, além dos riscos de aglomeração de pessoas em ambientes pouco ventilados, devem fazer parte das orientações gerais de saúde e se aplicam tanto na prevenção de tuberculose quanto de outras doenças de transmissão respiratória e por gotículas. Orientações gerais de levar o braço ou lenço à boca e nariz quando tossir e espirrar também fazem parte dessas orientações gerais.

Ambientes públicos e de trabalho devem seguir regras de ventilação e refrigeração estabelecidas pela vigilância sanitária.

Na visita domiciliar realizada por agente comunitário de saúde ou outro profissional desaúde, algumas recomendações devem ser observadas:

• Sempre questionar sobre a presença de sintomático respiratório no domicílio e, em caso positivo, proceder conforme preconizado no capítulo 2;
  

• Orientar coleta de escarro em local ventilado;

• Orientar sobre medidas gerais: o SR ou paciente com TB deve cobrir a boca com o, braço ou lenço ao tossir, manter o ambiente arejado, com luz solar;
  

• Fazer a observação da tomada dos medicamentos (TDO) em local bem ventilado principalmente no primeiro mês de tratamento (ex. porta da casa, varanda...).
  

• Em casos excepcionais, após avaliação criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitário ou qualquer outro profissional de saúde que proceda a visita domiciliar pode usar máscaras PFF2 ou N95 (o que não deverá ser um procedimento de rotina). Essas situações seriam: impossibilidade de atendimento do paciente em ambiente externo por dificuldade de deambulação, ou situações de moradia que não propiciem a atuação do profissional emlocal com ventilação em nenhuma hipótese. Neste caso o uso de máscara se dará na entrada do profissional no ambiente, que deverá com ela permanecer até sua saída do mesmo. Atentar sempre para a adequada informação do paciente e seus familiares quanto à necessidade desse procedimento evitando constrangimentos e estigmatização.

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10.Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Manual Nacional de Vigilância
Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactérias. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.

Tuberculose: Vigilância epidemiológica

15. Vigilância epidemiológica

O objetivo da vigilância epidemiológica é conhecer a magnitude da doença (dados de morbidade e mortalidade), sua distribuição e fatores de risco e tendência no tempo, dando subsídios para as ações de controle. Ações de vigilância cujos detalhes são desenvolvidos em todos os capítulos desta publicação são identificadas e listadas a seguir.

15.1. Ações de vigilância

15.1.1.Definição, investigação do caso e notificação

• No Brasil, define-se como caso de tuberculose todo indivíduo com diagnóstico bacteriológico confirmado - baciloscopia ou cultura positivos - e indivíduos com diagnóstico baseado em dados clínico-epidemiológicos e em resultados de exames complementares.
  

• Os municípios devem estruturar a busca ativa e confirmação de casos, bem como sua comunicação imediata, por meio da notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Cabe ressaltar que, por portaria ministerial, a tuberculose é agravo de notificação compulsória (portaria Gab-MS No 5 de 21/02/2006) (ver cap 16).
  

• Casos de tuberculose notificados ou acompanhados por outros municípios que não o de residência deverão ser comunicados à secretaria de saúde do município de residência em tempo oportuno para investigação dos contatos.
  

• Todo suspeito de tuberculose deve ser examinado para confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento o mais cedo possível, a fim de minimizar a transmissão da doença.
  

• Na investigação de suspeitos é importante considerar se foram realizados os exames para confirmação bacteriológica.
  

• Como a notificação de casos é também obrigação dos laboratórios, estes, além de enviar a lista dos casos com baciloscopia ou cultura positiva para diagnósticoimediatamente ao serviço que atendeu o doente, devem no prazo máximo de uma semana, notificar os casos confirmados bacteriologicamente aos responsáveis pela vigilância epidemiológica municipal. Os laboratórios precisam também informar aos responsáveis pela vigilância epidemiológica municipal sempre que houver resultado de resistência a qualquer medicamento.
  

• Os óbitos nos quais a tuberculose é citada, como causa básica ou associada, devem ser comunicados aos responsáveis pela vigilância epidemiológica com o objetivo de validar esse diagnóstico e verificar se as ações de vigilância foram realizadas.
  

• Outros sistemas de informação em saúde onde possa estar registrada a tuberculose devem ser monitorados, tais como Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), Sistema de Informação Hospitalar (SIH), Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab)etc.
  

• Todas estas providências podem melhorar a sensibilidade do sistema de vigilância, além de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob tratamento e a investigação dos contatos seja desencadeada.
  

15.1.2. Visita Domiciliar a caso novo e convocação de faltosos

Os objetivos da visita ao caso novo são vários: verificar possíveis obstáculos à adesãoprocurar soluções para superá-los, reforçar as orientações, confirmar o endereço, agendar exame dos contatos. Dessa forma, o serviço de saúde pode promover a adesão ao tratamento e estreitar os vínculos com o doente e a família. O doente deve ser avisado da visita e assegurado sobre o sigilo quanto a outras informações (por exemplo, coinfecção TB/HIV). Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso novo diagnosticado, especialmente aos bacilíferos, e a todo caso que não compareça ao serviço de saúde quando agendado.

A visita domiciliar ao faltoso tem como objetivo evitar o abandono do tratamento e deve ser realizada o mais rapidamente possível após a verificação do não comparecimento ao TDO na
unidade de saúde. O contato telefônico imediato após a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.

15.1.3. Exame de Contatos

Diante de um caso de tuberculose, é necessária investigação epidemiológica das pessoas que tiveram contato com ele, especialmente os que residem na mesma casa. Outras situações como contatos no trabalho, escola, populações institucionalizadas (presídios, albergues, asilosetc.) e habitações coletivas devem ser avaliados quanto ao tipo de contato e tempo de convivência.

Estes devem ser investigados quanto à presença de tuberculose ativa, verificando se apresentam sintomas e realizando exame radiológico quando indicado (ver cap 8). Se houver tosse realizar também a baciloscopia de escarro. Não havendo tuberculose ativa, proceder a investigação do contato conforme preconizado no capítulo 8 e instituir, quando indicado, o tratamento da ILTB como descrito no capítulo 9. Crianças e imunocomprometidos são grupos prioritários para as ações de controle de contato e tratamento de ILTB. O exame de contatos em tuberculose infantil deve ser realizado também com o objetivo de detectar a fonte de contágio.

15.1.4. Vigilância em Hospitais

Os hospitais como todos os serviços de saúde, precisam estar atentos à descoberta de casos de tuberculose, à pronta instituição do tratamento e notificação. Sabendo-se que os casos descobertos em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavoráveis, quer pela gravidade dos casos ou pelo risco de descontinuidade do tratamento após a alta hospitalar, os funcionários dessas instituições devem ser capacitados para busca ativa e manejo adequado dos casos (ver cap 14). O Hospital deve organizar o fluxo de referência e contra-referência como os demais serviços de saúde e a troca de informações com os responsáveis pela vigilância epidemiológica local.

Por ocasião da alta hospitalar para continuidade do tratamento, o hospital deve informar ao doente o endereço e horário da unidade de saúde onde irá prosseguir o tratamento, entregando a ele o relatório onde constem os resultados de exames laboratoriais e tratamento realizado. Sempre que possível, o hospital deverá entrar em contato com a unidade e agendar a data de comparecimento do doente.

A farmácia hospitalar é uma fonte importante de informação, pois a lista de pacientes que retiraram medicamentos específicos de tuberculose deve ser conferida com as notificações efetuadas para que seja evitada subnotificação de casos.

15.1.5. Vigilância em outras instituições

A vigilância de tuberculose em instituições como presídios, albergues, asilos e outras instituições de longa permanência precisa ser organizada de forma a que haja a busca periódica de casos, investigação diagnóstica, exame de contatos quando da ocorrência do caso bacilífero e tratamento supervisionado. Cabe aos responsáveis pela vigilância epidemiológica estadual e municipal, organizar essas ações junto a essas instituições e instituir fluxo de informações integrado aos serviços de saúde.

15.1.6. Vigilância de infecção tuberculosa

Indica-se aplicação periódica do teste tuberculínico em populações de alto risco de infecção e adoecimento por tuberculose:

• Pessoas vivendo com HIV-Aids – Indica-se o teste tuberculínico logo que a infecçãopelo HIV for diagnosticada. Se negativo (menor que 5 mm), repetir 6 meses após a introdução do tratamento antirretroviral e, depois disso, pelo menos anualmente. Para indicações de tratamento de ILTB. (ver cap 9).
  

• Profissionais que trabalham em serviços de saúde onde a presença de pacientes de tuberculose é frequente e instituições fechadas como prisões e albergues – Para os inicialmente positivos ao teste tuberculínico, investigar tuberculose ativa. Afastada essa hipótese, o funcionário deve ser orientado quanto aos sintomas da doença. Se o teste tuberculínico for negativo, o profissional deve ser retestado em duas ou três semanas para confirmar a ausência da resposta tuberculínica (efeito booster). O teste deverá então ser repetido com periodicidade, no mínimo, anual. Caso haja conversão tuberculínica (aumento de 10 mm ou mais na enduração), avaliar tuberculose ativa e, uma vez descartada, introduzir quimioprofilaxia.
  

15.1.7.Acompanhamento e Encerramento dos casos

O responsável pela vigilância epidemiológica deve cuidar para que o tratamento seja instituído imediatamente para os casos diagnosticados.

Para acompanhar a supervisão do tratamento, deve ser preenchida diariamente a Ficha de Acompanhamento do TDO (ANEXO 1).

Todo esforço deve ser feito para que não haja interrupção do tratamento. Caso o doente falte à tomada supervisionada dos medicamentos, ou a qualquer consulta agendada, deverá ser convocado imediatamente, por telefone, carta ou qualquer outro meio. Caso ainda assim não compareça, deverá ser feita visita o mais rapidamente possível, evitando assim descontinuidade no tratamento.

Em caso de transferência do doente para outro serviço, deve haver contato por telefone ou outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando a esse serviço sobre a evolução do tratamento e exames realizados. E responsabilidade do serviço de saúde de origem certificar-se de que o doente chegou foi recebido pelo serviço de destino.

Síndrome do Corrimento Uretral Masculino

Síndrome do Corrimento Uretral Masculino

A síndrome do corrimento uretral masculino é definida como a identificação de um grupo de sintomas e sinais comuns a determinados agentes etiológicos que podem ser adquiridos nas práticas sexuais desprotegidas, podendo causar reação inflamatório na uretra masculina.

Os agentes etiológicos mais frequentes encontrados nas secreções uretrais são Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, dentre outros. Todos têm, no contato sexual, sua principal forma de transmissão e podem determinar uma infecção assintomática ou um processo infeccioso localizado que poderá desenvolver complicações no próprio aparelho urogenital ou, à distância, alterações sistêmicas.

A síndrome do corrimento uretral masculino pode ser dividida em:

• Uretrite Gonocócica:

• Uretrite não gonocócica:

A Síndrome do corrimento uretral masculino é de notificação compulsória nacional, portanto todo indivíduo com presença de corrimento uretral (mucóide, mucopurulento ou purulento), verificado com prepúcio retraído e/ou pela compressão da base do pênis em direção à glande, deverá ser notificado pelo médico ou outro profissional de saúde no exercício de sua função com o preenchimento do formulário padronizado, seguindo fluxo de informação, com a finalidade de:

• Conhecer o perfil epidemiológico da síndrome do corrimento uretral masculino no Brasil e suas tendências.

• Identificar os casos de síndrome do corrimento uretral masculino; subsidiando as ações de prevenção e controle desse agravo, prevenindo novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde.

• Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tratamento precoces dos casos e de suas parcerias.

A abordagem das parcerias deve ser considerada sempre que uma DST for identificada. As parcerias sexuais devem receber informações sobre: a natureza da exposição de risco de infecção, a necessidade de pronto atendimento pelo profissional de saúde, bem como os locais onde consegui-lo e a necessidade de evitar contato sexual até que seja tratado e/ou aconselhado.

Uretrite não gonocócica

Uretrite não gonocócica:

A Chlamydia trachomatis é o agente mais comum. Essa bactéria, obrigatoriamente intracelular, tem no homem um período de incubação que varia de 10 a 21 dias, sua transmissão tem 20% de risco por intercurso sexual. Estima-se que dois terços das parcerias estáveis de homens com uretrites não gonocócicas hospedem a Chlamydia trachomatis no endocérvix podendo reinfectar seu parceiro sexual se permanecer sem tratamento. Muitos infectados pela clamídia são assintomáticos, outros apresentam uma secreção clara e mucóide, raramente purulenta e abundante, acompanhada de disúria leve ou moderada, em algumas situações o meato uretral encontra-se edemaciado, hiperemiado e com alguma sensibilidade dolorosa ou de formigamento.

As complicações urológicas das uretrites masculinas são preveníveis bastando que o homem infectado seja prontamente diagnosticado e tratado, assim como suas parcerias sexuais. No caso da Clamídia, a principal complicação dessa uretrite é a epididimite, com duração que varia até seis semanas, caracterizada pelo aumento do epidídimo, edema, hiperemia e dor em um lado da bolsa testicular podendo ser acompanhado de febre, inapetência e dificuldade de locomoção.

O diagnóstico laboratorial das uretrites pode ser realizado por meio do exame direto da secreção, bacterioscopia, cultura e teste de biologia molecular. Para a C. trachomatis, podemos usar a técnica de Giemsa, imunofluorescência direta, detecção por métodos imunoenzimáticos, detecção de anticorpos, histopatologia (Papanicolaou) e biologia molecular. Nos casos de N. gonorrhoeae, a análise da secreção por meio da técnica de Gram, que apresenta sensibilidade e especificidade de 90% e 98% respectivamente, cultura em meio de Thayer - Martin e biologia molecular (Captura Híbrida e PCR). O exame a fresco (exame direto) é utilizado para o diagnóstico de tricomonas. Deve-se considerar a influência de utilização prévia de antibióticos ou micção imediatamente anterior à coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade (falso-negativo).

O tratamento da síndrome do corrimento uretral masculino poderá ser realizado pela abordagem etiológica ou sindrômica. A abordagem etiológica é baseada na identificação do agente. Portanto, requer laboratório, pessoal treinado e manutenção de insumos. O tratamento depende do resultado de exames, necessitando, muitas vezes, agendamento para retorno, com consequente perda de oportunidade de tratamento e favorecimento da cadeia de transmissão. E também, os recursos laboratoriais não estão disponíveis na atenção básica. A coleta de material biológico para exames pode ser desagradável e, em alguns casos, muito dolorosa. Entretanto, a abordagem sindrômica é baseada no conjunto de sinais e sintomas (síndrome) e os agentes mais frequentemente associados. É altamente sensível, pois não omite as infecções mistas. Trata o paciente na primeira visita, pois não há espera com resultado de exames. Utiliza fluxogramas que podem ser manejados por profissionais de saúde devidamente treinados: médico (a) e enfermeiro (a) (com protocolo aprovado). Contempla o aconselhamento, a busca de outras DST e intervenções na cadeia de transmissão (tratamento das parcerias sexuais). Portanto, o diagnóstico e o tratamento da síndrome do corrimento uretral masculino são feitos pela abordagem sindrômica, ou seja, o paciente com queixa de corrimento uretral seguirá o fluxograma (a seguir), e deverá passar por anamnese e exame físico, e se houver disponibilidade no momento da consulta, o exame bacterioscópico, poderá ser realizado. Como não se pode descartar a possibilidade de co-infecção de clamídia e gonococo (presente em 15 a 35% dos casos), o paciente deverá receber tratamento para ambas as infecções, em caso da não disponibilidade do exame bacterioscópico ou quando este for positivo para a presença de diplococos Gram-negativo intracelular. Quando negativo, trata-se somente a clamídia.

O tratamento adequado dos casos diagnosticados promove a remissão dos sintomas em poucos dias. Importante salientar que o paciente deverá passar por aconselhamento, onde deverão ser oferecidos os exames anti-HIV, VDRL e Hepatites B e C se disponíveis, assim como a vacina para hepatite B; os contatos sexuais que ocorrerem até 60 dias antes do início do quadro deverão ser comunicados e tratados; o retorno agendado e o caso notificado. A adoção de práticas sexuais seguras, associada ao bom desempenho na execução do atendimento, assim como a busca da quebra de cadeia de transmissão, deverá ser abordada como peças-chave para o controle do agravo.

Uretrite Gonocócica

Uretrite Gonocócica:

O gonococo, Neisseria gonorrhoeae, é um diplococo Gram-negativo intracelular, um dos mais frequentes agentes etiológicos causadores da secreção uretral masculina. A gonorréia, popularmente conhecida como pingadeira, gota matinal, escorrimento ou esquentamento, é considerada uma das mais antigas doenças da humanidade, relatada nos textos Bíblicos (Lev.15:1- 19) e escritos Chinês. Atualmente, é um dos problemas de saúde pública mundial, em que nos países em desenvolvimento apresentam altas incidências da doença e altas taxas de sequelas.

Adolescentes e adultos jovens apresentam alto risco para a aquisição da infecção gonocócica, o que é preocupante em vista do aumento da suscetibilidade da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). O aumento do risco associado da gonorréia com a infecção pelo HIV 1 é decorrente do aumento da expressão do RNA viral induzida pelo gonococo, que em conjunto com a resposta inflamatória aguda, favorece a perda da integridade da mucosa.

A uretrite gonocócica pode ser transmitida pelo sexo em todas as situações: oral, vaginal, anal. A prática sexual com pessoas infectadas serve como modo principal de transmissão da N. gonorrhoeae, entretanto mulheres grávidas e infectadas pelo gonococo poderão transmitir esta bactéria para seus bebês durante o parto. O gonococo é transmissível mais eficientemente de um homem infectado para a mulher (probabilidade de 50% a 73%, independente do número de exposição) do que da mulher infectada para o homem (probabilidade de uma única exposição: 20% a 35%). Em outros estudos, o risco de transmissão foi de 90 a 97% (80% em um único intercurso sexual no homem e em torno de 50% na mulher). O período de incubação é variável,
de horas a meses dependendo dos estudos na literatura, sendo mais freqüente de 2 a 5 dias. O sucesso da colonização do gonococo resulta no amplo espectro da manifestação clínica da doença que é em parte determinada pela cepa e o local anatômico da infecção.

A N. gonorrhoeae é um patógeno exclusivamente humano que primariamente infecta o epitélio urogenital. Embora a uretra e o colo uterino sirvam como o local de entrada para a infecção gonocócica nos homens e mulheres, respectivamente, infecções da conjuntiva, faringe, e mucosa retal são também afetadas. A infecção da N. gonorrhoeae na superfície das células de diferentes epitélios permite uma ampla manifestação clínica da doença. Nos homens apresenta-se como uretrite aguda devido a uma importante reação inflamatória local. Entretanto, uma pequena percentagem dos homens é assintomática.

Os sinais e sintomas podem iniciar com sensação de formigamento ou prurido intra-uretral e disúria. Após dois a três dias pode surgir um fluxo uretral inicialmente mucoso, que rapidamente se torna mucopurulento, de cor amarelo-esverdeado, com eliminação abundante e espontânea, ou com eliminação sob leve pressão. As bordas do meato uretral podem ficar edemaciadas e a mucosa que a circunscreve apresenta-se eritematosa. Principalmente nos prepúcios longos, a pele, incha-se e não é raro o aparecimento de fimose inflamatória.

Essas complicações decorrentes do gonococo podem ocorrer localmente na forma de: parafimose, balanopostite, estenose de uretra, epididimite, prostatite e outras. Os pacientes não tratados também podem evoluir para infecção disseminada, com o surgimento de manchas cutâneas vermelhas, pústulas, febre, sensação de mal-estar generalizado e dor migratória em muitas articulações (síndrome da artritedermatite). Embora não muito frequente, pode causar artrite (edema, hiperemia, calor, dor importante, limitação dos movimentos de uma ou mais articulações), bem como, conjuntivite, endocardite, meningites, perihepatite gonocócica e síndrome de Reiter. Essas infecções são tratáveis e raramente letais, mas a recuperação da artrite e da endocardite pode ser lenta.

Na mulher, a N.gonorrhoeae causa a endocervicite e na maioria dos casos é assintomática ou apresenta-se com quadros clínicos mais frustros. Seu tratamento é eficaz e a transmissão é interrompida rapidamente. Caso não seja tratada adequadamente, a infecção pode durar de meses a anos levando a graves complicações, tais como: DIP, gravidez ectópica, dor pélvica crônica, infertilidade, dentre outras.